宫颈癌手术实战宝典！林仲秋教授手把手教你精准手术技巧

在“精准医学”时代，宫颈癌的规范化手术仍然是患者最重要治疗方法。本文将围绕 “W-R-H”框架——Who（手术适应证）、Range（手术范围）、How（手术方法），结合最新研究和权威指南推荐，探讨宫颈癌规范化手术的相关问题。

专家简介

中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋教授

中山大学二级教授、一级主任医师、首届名医，博士研究生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科教授。

澳门医学专科学院院士、澳门镜湖医院妇产科顾问医师。

中国抗癌协会宫颈癌专业委员会主任委员、中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员、中国初级卫生保健基金会妇科专业委员会副主任委员、中国医药教育协会妇科肿瘤医学教育委员会副主任委员。

人卫出版社全国统编教材临床医学专业《妇产科学》第6、10版编委、第7~9版副主编，高教出版社成人教育《妇产科学》主编，《宫颈癌手术技巧图解》《外阴癌2024林仲秋观点》《逸仙妇瘤化疗手册》《逸仙妇瘤诊治流程》《逸仙妇瘤围手术期处理》《宫颈腺癌诊治规范和病例精解》《宫颈癌患者指导手册》等30多部医学专著主编或总主编。

Who：手术适应证

1.基本原则

FIGO 2018分期≤ⅡA2期的宫颈癌患者，手术是主要治疗方式。其中ⅠB3期和ⅡA2期，根治性放疗为首选方案。

2.争议领域：ⅡB期与2018分期ⅢC期

（1）ⅡB期能不能手术？

在选择治疗措施之前，关键在于如何准确判断宫旁浸润。影像学判断≥ⅡB期的准确性仅有回顾性和Meta分析，无前瞻性对照研究。临床上，我们经常会发现影像学分期偏高，特别是巨块型病灶，容易误判侵犯阴道和宫旁。对于阴道侵犯和宫旁浸润，妇科检查更准确。淋巴结和远处转移，则只能依赖影像学。

妇科检查的准确性与检查手法和经验密切相关。三合诊时须避免医源性扩散，灵活应用左右手。需鉴别宫旁增厚是单侧还是双侧、均匀增厚还是结节、串珠状，子宫活动度也是判断宫旁是否浸润的重要指标。

目前，临床上未见直接比较手术和放疗的临床试验。EORTC-55994试验比较了新辅助化疗后手术治疗（NACT-S）与同步放化疗（CCRT）在ⅠB2、ⅡA2或ⅡB期宫颈鳞状癌或腺癌患者中的疗效。结果显示5年总生存期（OS）无显著差异，CCRT的5年无进展生存期（PFS）率略高于NACT-S。在亚组分析中，ⅡB期患者在接受NACT-S和CCRT治疗的5年PFS率分别为50%和66%，CCRT组在PFS上有优势。两组的5年OS率无显著差异，NACT-S组为72%，CCRT组为76%。NACT-S组发生短期严重不良事件率（SAE，≥3级）高于CCRT组（35% vs. 21%，P＜0.001）。该实验结果支持ⅡB期患者直接采用根治性放化疗。

原则上ⅡB期首选根治性放化疗。新辅助化疗后手术仅适用于以下特定情况：①放疗设备匮乏地区；②化疗前病灶局限于宫旁和盆壁中线范围内；③ NACT后疗效评估需达到完全缓解或部分缓解。

（2）2018分期ⅢC期的治疗选择

2018分期ⅢC期包括2014分期≤ⅡA2+淋巴结转移和≥ⅡB期+淋巴结转移两类患者。对于后者，同步放化疗是标准治疗方案，对于前者，核心问题是：手术时发现淋巴结转移后，子宫还切不切？

ABRAX研究发表于2021年，这项国际回顾性队列研究结果显示：术中发现淋巴结转移的患者，完成根治性子宫切除术并不能改善其生存期。这为放弃子宫切除，直接行根治性放化疗提供了证据。然而，另一项由Derks等人开展的回顾性研究却显示，完成子宫切除术的患者组总生存期更优，且盆腔复发率更低，治疗相关毒性也更低。这反映了该领域研究的复杂性和异质性，提示我们在参考低级别证据的同时，需结合患者具体情况和医疗条件进行综合判断。

基于ABRAX研究，ESGO/ESRO/ESP指南推荐：所有分期患者，先切除前哨淋巴结，如冰冻阳性，不切子宫，术后根治性同期放化疗。

FIGO、NCCN等权威指南均推荐ⅡB~ⅣA期（包括2018 ⅢC期）患者的标准治疗是同步放化疗。

对于2014分期≤ⅡA2+淋巴结转移患者的治疗，多个指南推荐直接放化疗，但真实世界中，许多医生和患者因对放疗的顾虑和对手术切除肿瘤病灶的期望，仍选择“手术+术后辅助放疗”的模式。对此，必须进行充分医患沟通，阐明两种策略的利弊（如手术联合放疗可能增加并发症风险），共同作出个体化决策。

Range：手术范围

1.手术分型

2025年NCCN指南已明确推荐使用Querleu-Morrow分型，它比传统Piver分型更精细地定义了手术范围，详情见表1。

表1 Querleu-Morrow分型

2.早期、低危患者的保守手术

ConCerv研究和SHAPE研究显示，对于经过严格筛选的早期、低危患者，缩小手术范围是安全可行的，并不增加复发率。目的在于提高保留生育功能患者的妊娠率和活产率、减少手术创伤、提升生活质量。值得关注的是2025 NCCN指南提出了NCCN保守性手术标准，详情见表2。

表2 NCCN保守性手术标准

注：LVSI为淋巴血管间隙浸润；SLN为选择性淋巴结清扫；MRI为磁共振

How：手术技巧

1.宫颈锥切术

对于需要保留生育功能的患者，锥切方法的选择直接影响妊娠结局。利普刀（LEEP）对妊娠结局的影响远远小于冷刀锥切。数据显示，与宫颈冷刀锥切术（CKC）相比，LEEP术后的流产率和早产率显著更低，不增加严重不良妊娠结局风险。但CKC仍是NCCN指南的首选推荐，LEEP术若能做到整块切除，也可接受。

CKC的手术技巧是分层切入和使用镰刀片。LEEP的技巧是麻醉、8点钳夹宫颈，从左到右、出刀左推右定的手法。

2.根治性宫颈切除术

如果宫颈病灶＜2 cm，可选择经阴道或经腹手术，手术范围为QM-B型。如果宫颈病灶2~4 cm，应选择开腹手术，手术范围为QM-C1型。建议术中放置硅胶管支架预防宫颈口黏连，术中宫颈环扎预防宫颈口松弛，袖套式缝合法连接宫颈和阴道。

3根治性子宫切除术

除了QM-A型手术可考虑微创或开腹手术，QM-B型及以上推荐开腹手术。基于间隙解剖的精准手术，是成功实施根治性手术的核心。需熟练掌握盆腔解剖“八间隙”：2个直肠侧间隙、2个膀胱侧间隙、2个骶子宫间隙、1个直肠阴道间隙和1个膀胱宫颈阴道间隙。

我们总结了开腹手术技巧“八八口诀”可供参考：①紧贴腹膜，保留神经（直肠侧间隙）②找准返折，锐钝结合（直肠间隙）；③切开侧膜，浅深分层（骶韧带）；④保持张力，找白分离（膀胱阴道间隙）；⑤先出后入，两侧贯通（输尿管隧道）；⑥两隙之间，一次钳夹（主韧带）；⑦垂直转向，端端相接（阴道旁）；⑧U型缝合，不留死腔（阴道）。

4.淋巴结切除

盆腔淋巴结切除建议连续整块切除。对于宫颈肿瘤直径＜2 cm的早期患者，前哨淋巴结活检已成为系统性淋巴结切除的替代方案，检测率和灵敏度均很高。需严格遵循技术流程：切除显影的淋巴结（如HE染色无转移，需采用病理超分期排除微转移）→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→一侧未显影时，切除该侧淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。

综上所述，宫颈癌规范化手术关键在于精准选择患者，严格把握适应证。在ⅡB期和ⅢC期等争议领域，应依据高级别证据和指南，结合患者具体情况进行决策。采用QM分型标准化手术。对符合条件的早期、低危患者谨慎推行保守性手术。严格遵循无瘤原则、提高手术技巧有利于减少手术并发症、提高生存期和生活质量。

撰稿专家丨中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋教授