医保拉响警报？这里藏着更深层次信号

智谷趋势资料显示：医保基金不足的冲击，正在扩散。

医保钱袋子紧张这事，其实不算新鲜话题，却与家家户户息息相关，时刻牵动着人心。

近日河南新乡医保局发布公告，取消门诊统筹日支付限额规定。曾经引发热议的“门诊日报销限额50元”，在执行数月后终于取消了。

这场政策调整背后，藏着咱老百姓看病就医的众生相：

一面是此前新乡这种硬手段：设定严格的日报销限额，取消三级医院普通门诊报销等。

这些地区农业人口多、基金压力大，不得不采用这种生存型控费，难免给大家带来一些不好的就医体验。有人站在医院收费窗口前满面愁容：“一天看病报销不能超过50块，挂个专家号就不剩多少了，看病开药怎么办呢？”也有慢性病人满怀无奈，“我现在每周得跑三趟医院，一次只能开一两天的药，路费和时间都比以前多花了不少。”

一面是广东和浙江等经济强省，展现的精细化管控能力。

今年8月，广东发布医保新规，自2026年1月1日起实施按人头付费；浙江则采用按人头付费+APG病组，本质上都是从按量付费转向按质付费。

解释一下，什么叫按人头付费？

这就好比以前的大锅饭变成了分餐制，医保部门将根据医疗机构签约的服务人数，按人头支付固定费用。

APG病组又是啥意思？

2024年，浙江金华APG门诊病例分组共有2416组，包括1419 个诊断组、476个手术操作组、521个辅助服务组。比如感冒、高血压等常见病，会被分到不同的病组，分别计算不同病组的平均医疗费用，形成相应的支付标准，避免过度医疗。

金华APG分组逻辑

还有医疗保障水平比较高的北京、天津等城市，则面临异地就医的压力。

优质医疗资源吸引来大量异地患者，因此聚焦高血压、糖尿病等慢性病及家庭医生签约领域，进行局部试点人头付费。

各地都在聚焦医保改革，无论是粗暴限额的一刀切，还是花样百出的精细化管理，无不指向成本优先原则。

医保蓄水池，真的很紧张了吗？

2024年全国医保基金收入超过3.4万亿，总支出2.97万亿，结余达到0.47万亿，账面上还有不少钱，整体处于结余状态。

但当北京、上海这样的一线城市都开始出现医保赤字时，信号也同样不容忽视。

2023年上海城乡居民基本医疗保险基金收不抵支，当期结存-14.3亿元；2024年，北京城乡居民医保基金赤字5.26亿元。其他城市自然同样压力山大，天津、苏州等经济强市也出现了医保赤字；多个三、四线城市传出医保基金支付滞后，导致医院经营压力大的消息。

揭开医保数据，三个残酷现实摆在我们面前：

1.支出跑得比收入快

国家医保局成立以来，医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速约11%。

2024年全国医保基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元，分别较上年增加4.4%、5.5%。多地降低医保费率，才遏制了支出过快增长，否则剪刀差可能更大。

2.人口老龄化导致结构失衡：

我国退休职工人数从2018年的8300万增加到2024年的1.0亿，年均复合增长率为3.77%，高于在职职工人数增长率，且剪刀差逐渐拉大。

2024年末，全国60岁及以上人口为31031万人，首次突破3亿人，占总人口的22.0%；65岁及以上人口为22023万人，占总人口的15.6%。我国已进入中度老龄化社会，且老龄化进程还在加快。

国家卫健委数据显示，老年人人均医疗费用是青壮年的3-5倍，人口老龄化也加剧了医保基金压力。

3.资源差异带来地区分化

一方面是医疗资源差异，形成大城市的磁石效应

国家卫健委数据显示，全国三级医院数量占比不足10%，却承担了超过50%的诊疗量。大医院人满为患，基层医疗资源却又闲置。这造成了双重浪费：三甲医院的专家们被迫看小病，是顶级医疗资源的浪费；而在大医院看同一个病的成本普遍高于基层，这又造成了医保资金支出的浪费。

一方面是各地经济差异，带来就医体验感的分化

全国医保结余主要依靠经济发达省份和职工医保支撑，而覆盖城乡非就业人口的居民医保早已捉襟见肘。广东、浙江、江苏等经济发展较好的省份的医保基金结余相对充裕；而经济薄弱的地区，劳动力外流，缴费人口减少，医疗资源匮乏，本地医保基金支付异地就医的压力就更大了。

我国医保基金以城市统筹为主，当地医保基金若出现缺口，主要靠当地财政解决。

医保的地区分化，本质是不同地区的经济分化，让社会福利分化愈发明显。

医保改革，说到底就是在有限的“钱袋子”里，寻求最大程度的效率与公平。

好在各地也探索出了不少优秀经验，比如安阳市医疗、医保、医药“三医协同”，打破部门壁垒；比如普洱市“一单式”结算，提质增效；再比如DRG、DIP、APG等精细化管理手段，都远比“一刀切”值得推广。

在基金安全与民生保障之间寻找平衡，需要的不仅是技术手段的精进，更是对人民健康权的理解和尊重。

生命的保障，不应因地域而打折；健康的权利，不该因贫富而削减。

医保改革的走向，关乎钱，更关乎人。本质上考验的，是一个社会的良心与温度。