烟台市医疗保障局发布公告

烟台市医疗保障局关于严禁年底违规突击使用门诊统筹医保基金的公告

为有效防范年底可能出现的违规突击使用门诊统筹基金行为，切实维护医保基金安全，保障医疗保障制度健康可持续发展，现面向全市定点医药机构及参保人员公告如下：

一、明令禁止各类违规使用行为

（一）定点医药机构严禁以下行为

1.严禁违规集中刷卡：以清空参保人门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医疗保障凭证。

2.严禁诱导过度购药：采取突击开药、超量供药等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品，造成医保基金浪费。

3.严禁非法利益诱导：通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金。

4.严禁串换项目收费：将医保目录外药品、保健品及生活类物品串换为医保目录内项目结算，或虚构医药服务、传输虚假数据套取基金。

5.严禁违规采购销售：通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售，或诱导、协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

（二）参保人员严禁以下行为

1.严禁凭证转借冒用：转借、出租本人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药。

2.严禁虚构病情购药：虚构病情、夸大症状，为他人购药或购买非必需药品，浪费医保基金。

3.严禁套取医保基金：滞留医保凭证交由定点医药机构，通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益。

4.严禁倒卖医保药品：配合定点医药机构串换非医保项目结算，或转卖医保药品获取非法收益。

5.严禁勾结骗保：与“药贩子”、医药机构工作人员勾结，利用享受门诊特殊疾病待遇等便利，超量开药并倒卖牟利。

二、从严惩处一切违法违规主体

医保部门将依托智能监控系统，通过大数据监测、专项检查和飞行检查等方式，加大对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为的排查力度。对查实的违法违规行为，将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理：

个人以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，暂停医疗费用联网结算12个月，纳入医保信用管理，实施联合惩戒；

定点医药机构以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，解除医保定点服务协议；

涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；涉及党纪、职务违法犯罪的，同步移送纪检监察机关处理。

三、鼓励举报各类违规使用行为

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是全社会共同的责任。欢迎全市参保人员、定点医药机构及社会各界参与监督，若发现上述违法违规行为，请及时拨打医保举报电话，对举报查证属实的，将按照相关举报奖励规定给予奖励。医保部门对举报人信息予以严格保密。

特此公告。

烟台市医疗保障局

2025年11月13日

法律支持单位：山东助商律师事务所