医生忘写小数点，2岁男童误服十倍药量身亡

一位母亲起诉美国佛罗里达州一家医院，指控医生疏忽大意，遗漏了她两岁儿子处方上的小数点——这一错误最终导致孩子死亡。

撰文 | 燕小六

因医疗团队严重疏忽，美国一名2岁男童在当地最顶尖的儿童专科医院不幸身亡。

根据诉讼文件，患儿因医生处方遗漏小数点，误服10倍剂量补钾药物，引发心脏骤停，又因医院抢救插管延误20分钟导致脑损伤，两周后不幸离世。

近期，男童母亲将医院告上法庭，指控其犯有医疗过失、不当致死等罪名。“其行为不可饶恕，任谁都接受不了自己的孩子会因低级错误而离世。”男童的代理律师告诉媒体。

涉事男童资料图/图源：Page父母提供给媒体

医生漏了小数点

这场医疗事故发生在2024年3月1日。

美国2岁男童Page因呕吐、腹泻、食欲下降，被送往临近的一所社区医院就医。综合检查后，医生诊断Page感染了病毒，有低钾血症等表现。

“他是一个活泼的学步期儿童，有轻微的语言和发育迟缓，疑似有某种程度的自闭症。”家人告诉当地媒体，Page很挑食，体重明显低于同龄人。因此，每次发生感染性疾病，他就容易缺水、缺乏电解质，矫正难度更大。

社区医院医生建议，把Page转到当地最好的儿童专科医院佛罗里达大学附属尚兹儿童医院，在那接受更高水平的治疗。

据《美国新闻与世界报道》“2023一2024年度最佳医院排名”，尚兹儿童医院是佛罗里达州最佳儿童专科医院，在全美能排进前50名。该院有7个儿科专业在全美排名靠前。

但也正是这次转诊，使Page的命运发生了重大变故。

诉讼文件显示，尚兹儿童医院医生接诊后，认为Page体内的钾离子浓度偏低，需尽快补充，于是下医嘱：口服1.5毫摩尔磷酸钾，每天两次。

家人告诉媒体。根据当日和医生沟通的结果，这份医嘱是根据Page的体重和实验室检查结果等计算得出的。

随后，Page被收入尚兹儿童医院儿科普通病房。3月3日上午11时1分，当日交班医生Jiabi Chen在电子系统更新Page的医嘱时出现严重失误——遗漏了处方剂量中的小数点。

就这样，Page每日两次口服磷酸钾的剂量，从1.5毫摩尔变成15毫摩尔，整整翻了10倍。更致命的是，Page当时还通过静脉输液和口服补液盐等补钾，多重叠加导致体内钾含量急剧超标。

尽管医院的药房系统发出过警告，提醒他们注意过量用药，但其他几位主管医生和药剂师等未能发现并纠正这一错误。

“这是一个非常严重的错误，根据医疗文件，经过前一天的综合补钾治疗，3月3日晨，Page的血钾水平已恢复正常。当事医生完全没有想到，要查一下最新的实验室检查结果。甚至，他没有意识到，这是在给一个低体重、只有两岁的幼儿超剂量用药。”诉讼文件写道。

浪费了宝贵的抢救时间

错误用药后，Page的身体情况急转直下。

根据事后披露，Page当日接受了两次过量给药，最后一次给药时间为当晚8点28分。仅34分钟后，即晚上9点02分，男童因高钾血症引发心脏骤停。在整个病情恶化过程中，多名医护先后进出病房，但无人察觉到异常。

“针对Page这样的患儿，监测电解质水平并记录24小时出入量是必要的护理程序。但入院后的36小时内，没有医生下达此类医嘱。”诉讼文件称，该院儿童普通病房没有给所有患儿配备心电监护设备，导致医护们无法第一时间了解病情变化。

诉讼文件主张，医院至少浪费了20分钟宝贵的抢救时间。而姗姗来迟的医护们也未能在第一时间展开急救，因为普通病房没有配齐急救设备。

待人员、急救器械到位后，新的问题又出现了。可能是因为培训不充分等原因，当地医护们多次尝试给Page做气管插管，均以失败告终。

“他们想给Page建立气道，至少尝试了两到三次，整个过程‘笨手笨脚’。”诉讼文件写道。

经过多方努力和急救，Page一度恢复自主循环和心跳，但为时已晚，他的大脑等重要器官因为缺氧而出现不可逆的损伤。

此后两周，Page一直住在儿科重症监护病房，靠呼吸机等设备维持生命体征。期间，他反复发作癫痫，多器官开始衰竭。

“这是一段可怕且漫长的住院经历。”家人告诉媒体，3月18日，转入尚兹儿童医院约两周后，Page被判定为脑死亡。父母万般不忍，但最终同意撤除生命维持系统。不久，Page离世。

涉事医院和医生尚未回应

近日，Page的父母将尚兹儿童医院告上法庭，指控医院负有医疗过失、不当致死等罪名，没有达到美国有关部门要求的心跳骤停/心肺复苏记录要求。

为此，父母主张，医院至少要为孩子的死赔偿5万美元（约合人民币36万元）。

其母告诉媒体：“我们经推荐、转诊到尚兹儿童医院，我们非常信任这家医院。但他们害死了我的孩子，甚至不肯承认他们有错。”

原告代理律师发布声明称，Page离世就是一场悲剧。这凸显出医院在患者安全、儿科护理章程方面，存在严重问题。“医院应该承担全部责任、接受重罚，避免悲剧重演。”

截至11月12日，涉事医院以保护患儿隐私为由，拒绝回应Page死亡一事。而本案的关键人物Jiabi Chen医生，也同样拒绝回答任何问题。

事实上，美国曾出现多起因医疗疏忽导致婴幼儿死亡、致残的案例。

2007年12月16日，在美国宾夕法尼亚州，1名3月龄大的女婴因高烧到院就诊。急诊医生没有下血液检查的医嘱，将细菌性脑膜炎误诊为普通中耳炎，就让婴儿出院，也未要求其24一48小时内复诊。

此后，女婴病情不断加重，出现缺氧性脑损伤，长期住在儿科重症监护室。2009年9月15日，她因呼吸道感染并发症死亡。最终，法庭判决女婴父母胜诉，获赔170万美元。

近日，一名女子因医护疏忽错失理想的剖宫产时机，诞下严重脑损伤新生儿。经裁决，涉事医院被判赔偿共计9.51亿美元（约合人民币67.72亿元），创下美国医疗事故赔偿金额新高。

这些悲剧的背后，往往并非单一原因，而是由操作失误、系统漏洞、沟通失败等共同造成。

在美国宾夕法尼亚州相关判决中，法庭就提醒称，患者及家属必须对自己所接受的医疗护理保持警惕，要了解患者医疗照护的每一个步骤。“但病人和家属不是医生，他们不可能知道自己该问哪些问题。”有律师对此评论道。

来源：医学界

校对：蔡 菜

运营：莉 莉

责编：汪 航

值班：黄思宇

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