【关注】医保与商保如何“双向奔赴”？上海探索数据互融新路径——

为落实国家医保局关于健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的部署，加速构建多层次医疗保障体系，创新支持商业保险高质量发展，切实满足人民群众日益增长的多样化健康保障需求，2023年7月，上海市率先启动医保商保创新合作试点工作。以医保数据赋能为抓手，通过系统性构建医保与商保融合发展的创新赋能机制，推动商保产品研发与供给能力提升，促进创新药械与商保有机融合，加强民生保障，优化服务质效。经过两年多探索实践，上海已初步形成“医”“商”融合发展的创新模式，成功用医保数据的钥匙解锁商保高质量发展“密码”。

四个方面打通两“保”融合快车道

为推动医保数据赋能商业保险健康发展，助力商业健康保险破解发展瓶颈，解决供给与需求不完全匹配、保障覆盖面不够广、协同功能发挥不充分等问题，上海从政策环境营造、大数据实验室建设、数据要素市场化改革、理赔服务优化等方面开展医保商保融合实践工作。

出台“28条”+“18条”，创造数据安全规范共享的良好环境。2023年7月，上海市医保局牵头多部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（即沪“28条”），推动医保与商保数据共享和应用，以数据驱动保险产品责任和服务创新，将生物医药发展与商业健康保险产品和服务相结合。2025年7月，为进一步提升基本医保对商业健康保险赋能效应，上海市出台了《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（即沪“18条”），深化医保和商保数据共享机制，全面加强基本医保和商业健康保险衔接，推动商业健康保险服务质效提升，加速创新药械惠及百姓。

建设大数据创新实验室，支持商保产品和服务创新。按照“严守底线、风险可控”的原则，在“原始数据不出域”基础上，建设大数据研究平台，开展场景化研究工作。一是实现脱敏数据汇聚和集中管理。实验室已覆盖2020年至2024年医保交易脱敏数据，包括人员基本信息、结算信息、处方明细信息、诊断信息等，数据规模达200亿条，覆盖医保基本人群近2000万人，为后续开展多层次研究工作提供数据基础支撑。二是建立全流程运行管理细则与风险防控机制。会同实验室参与方共同制定《上海市大数据创新实验室管理办法》。遵循“循序渐进”原则，以商业保险产品优化过程中重点关注的问题为创新切入点，先试点后推广。遵循“一事一议”原则，构建实验室项目需求和成果导出评审机制，确保项目合规可行。三是推进商保产品精算和场景创新。实验室已支持“沪儿保”等共12款产品定价测算。构建了基于医保数据的商业保险计算器，实现了科学且高效的保险产品推荐机制。开发了精算分析图谱，该图谱涵盖门诊与住院4大模块、20余张业务报表，为商保产品精算工作提供了有力支持。

推动数据要素市场化改革，助力城市普惠金融保险创新实践。一是破解理赔体验差，守护弱势人群。通过医保数据的规范应用，有效解决传统商业健康保险理赔流程烦琐、数据共享壁垒高、隐私保护不足等问题，解决群众理赔体验差、保障覆盖不足的行业痛点。特别保障了老年群体、低收入人群等数字弱势群体在操作复杂或信息不对称场景下的保险权益。二是依托数据应用技术链，赔付简便快捷。2025年，上海市医保局、上海金融监管局等部门联合推动数据要素市场化改革，依托城市数字基础设施与自主可控的长安链技术体系，探索医保数据在普惠保险中的安全合规应用，为“沪惠保”创新升级提供政策与技术支撑。聚焦“主动理赔”场景，运用区块链与“隐私计算技术”，在确保投保人隐私数据“可用不可见”的基础上，智能匹配险种责任，避免因条款不熟悉导致的理赔权益受损，实现赔付全流程自动化，将理赔时效从“天”缩短至“分钟”，无须额外提交材料即可完成。

打造“双平台一通道”理赔服务体系，提升商保理赔服务质效。充分利用医保信息平台与定点医药机构联通的优势，与上海保险交易所开展合作，制定医保商保“双平台一通道”方案。一是全链路打造医保商保数据安全交互通道。依托政府随申办公共服务平台实名体系，提供商保理赔个人信息在线授权服务功能，确保本人操作，授权留痕。通过金融基础设施，打通政府外网与保险行业专网网络，实现数据双向加密内网交互。二是基于不同保险产品建立多元化理赔服务模式。目前，医保商保合作已建立面向绝大多数保险产品的快速理赔服务，面向政策性产品和特殊人群保障的主动理赔，面向中高端保险产品的“一站式”直赔。商保产品与理赔服务更趋于多元化匹配，更好满足服务需要。目前，各类服务实现对接保险公司22家，快赔医院覆盖4700余家，直赔医院覆盖24家，累计商保赔付1.03亿元。

两“保”数据融通激发发展新效能

上海积极推进医保商保互融互通的重要实践，在安全合规和隐私保护的前提下，实现了数据共享和理赔效率的提升，构建了能量互补、资源互通、产业互融的创新模式，激活了创新驱动的发展效能。

保险产品创新供给，促进生物医药等第三方产业可持续发展。从群众的实际需求出发，依托大数据实验室发掘保险保障缺口，鼓励、引导保险机构开发覆盖更多人群、提供更多保障的商业健康保险产品，并与随申办保险码有效衔接，对产品择优而选，实现产品从研发到销售的闭环。推出精算分析图谱，设置20多个业务主题，支持保险机构进行更灵活、更深入地精算研究，运用数据分析可视化工具，系统性分析不同群体、不同疾病的医疗费用发生成本、就诊频次、就医行为特点等指标。推动将更多优质创新药械纳入商保支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性，让医疗机构“敢进”、参保群众“敢用”、创新医药“敢研”。

保险多元支付机制，加快推进多层次医疗保障体系建设。创新保险支付方式，将医保个人账户支付与商业健康险有机结合。一方面，有助于加快商业健康保险创新，推动保险机构推出更多普惠、利民的保障产品，丰富人民群众的保险保障选择。另一方面，有助于提高人民群众购买商业健康保险的积极性，进一步扩大商业健康保险覆盖面，对医保形成有效补充。

数据要素安全合规交互，推进医保商保数据使用创新试验。从技术、制度、管理上加强医保数据要素的安全管理，在商保“测算研发”“投保核保”“快速理赔”等全流程业务中推进医保数据助力商保创新。依托医保大数据创新实验室，科学开展商保测算研发。依托医保电子凭证和随申办平台实名认证体系，规范个人信息使用流程和授权要求，在本人“知晓、同意、授权”的情况下，进行投保资质核对。运用“双平台一通道”打破行业数据壁垒，降低数据服务对接复杂程度，实现数据全流程专网流通和闭环管理。

未来，上海市医保局将持续推动医保商保创新融合发展，加快促进多层次医疗保障体系建设，深入推进数据要素跨行业融合运用，筑牢共同富裕的健康根基。一是为商保产品研发、专区投保运营、便捷高效理赔的全生命周期服务提供坚定支持，促进个性化、差异化保障和服务发展，支持“医+药+险”创新融合，持续推动创新药械研发。二是构建精准服务的数字基座，持续引入人工智能、隐私计算、大模型等先进技术，加大医保商保创新服务研发，打造更多多样化、智能化的数字服务引擎。（ZGYB-2025.10）

原标题：双“保”数据互融“沪”通，打造多层次保障新发展格局

信息来源：中国医疗保障

信息采集：卫健君

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