「专家意见」阿立哌唑在双相情感障碍治疗中的应用

Osser博士是马萨诸塞州波士顿哈佛医学院的精神病学教授，他发现在临床中存在不当处方阿立哌唑的情况，即未遵循证据基础所支持的适应症和剂量。他对此提出自己的建议，希望能对澄清这种困惑有所助益。

阿立哌唑获得了美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗急性躁狂。然而，它并非疗效最强的躁狂治疗药物之一。在Cipriani等人进行的荟萃分析中，氟哌啶醇、利培酮、奥氮平和喹硫平（按此顺序）位列前茅。

不推荐将氟哌啶醇作为一线药物，是因为第一代抗精神病药导致迟发性运动障碍的风险更高。此外，迟发性运动障碍在情绪障碍患者中的发生率高于精神分裂症患者。而且，有证据表明，氟哌啶醇是与患者在躁狂缓解后转向抑郁发作风险最高的抗躁狂药物。

阿立哌唑曾有2项早期试验显示其在治疗躁狂方面与安慰剂无异，这解释了其效应量低于其他选择的原因。一些研究发现在使用15-30mg剂量时有效。我看到患者被处方了低得多的剂量，期望这可能治疗或预防躁狂，但没有证据支持使用那些剂量来治疗躁狂。

阿立哌唑在治疗或预防双相抑郁中是否有作用？

根据我在咨询期间查阅病历所看到的情况，许多处方者似乎认为有此作用。然而，它并未被发现有效。两项由生产商赞助的大型试验未能显示在治疗8周后与安慰剂有任何差异。它未获FDA批准用于治疗急性双相抑郁。

我认为，之所以会出现用阿立哌唑治疗双相抑郁的处方行为，是因为它作为一种用于增强单相抑郁中抗抑郁药（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）效果的获批药物而广为人知，它曾为此目的被大力宣传。但它从未作为抗抑郁药的增强剂在双相抑郁中进行研究。

在双相抑郁中使用抗抑郁药（无论是否联用增强剂）往好了说也仍存争议。然而，一份专家共识综述建议，对于有快速循环发作（每年4次或更多情绪发作）史、伴有混合（抑郁）症状的躁狂（或有混合性躁狂史）史、或在抗抑郁药治疗后转为躁狂史的双相抑郁患者，应避免使用抗抑郁药。例外是奥氮平和氟西汀的复方制剂，这是一种FDA批准的治疗双相抑郁的方法。然而，人们通常希望避免这种组合，因为奥氮平具有严重的代谢不良反应，甚至单次剂量即可诱发胰岛素抵抗和异常炎症标志物。

在两项为期8周的使用阿立哌唑治疗双相抑郁的研究中，在某些较早的周次出现了与安慰剂的分离，但到第8周时，已无差异（需治疗人数=44）。研究终点时的剂量达到了平均每日16.5mg。剂量从每日2-5mg开始，并且在那段早期时期内出现了暂时性的优于安慰剂的改善。因此有人推测，如果研究参与者全程保持使用较低剂量，他们可能会获得持续的抗抑郁效果。也许参与者在较低剂量时静坐不能更轻，并假设较低剂量可能带来更好的结果。这值得进一步研究，但随着该药物成为仿制药，新研究的潜在资金来源已经消失。

然而，与这一希望相悖的是，观察阿立哌唑在双相障碍中的一项维持治疗研究（该研究使其获得了FDA批准作为双相障碍的维持治疗药物）发现，与安慰剂相比，在6个月内减少躁狂发作方面有显著益处，但在预防抑郁或伴有抑郁症状的混合状态方面无效。尽管FDA慷慨地批准阿立哌唑用于双相障碍维持治疗，但它似乎对抑郁的维持治疗没有任何疗效。

其他作为单药治疗使用的抗精神病药物已被发现对双相抑郁有效。这些药物包括喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆，它们均获得FDA批准。拉莫三嗪和锂盐在双相抑郁的维持治疗中有效并获FDA批准。因此，对于双相抑郁患者，这6种药物比阿立哌唑更可取。

核心要点： 1. 尽管获得美国FDA批准，但阿立哌唑治疗急性躁狂的疗效不如其他抗精神病药物。 2.它在治疗双相抑郁方面无效，试验显示其与安慰剂相比无显著差异。 3.虽然获批用于双相障碍的维持治疗，但阿立哌唑不能预防抑郁发作。 4.治疗双相抑郁的更有效替代方案包括：喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪、卢美哌隆、拉莫三嗪和锂盐。

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