12月起！大批西药，医保可能不予支付

作者 | 凯西

来源 | 赛柏蓝

11月13日，江苏省苏州市医保局发布通知，自2025年12月1日起，对于在江苏省阳光采购平台标示为挂网红色价格预警状态，且江苏省医保目录库内未制定支付标准的西药，医保统筹基金不予支付。

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460个西药

医保统筹基金或不予支付

通知附件《医保目录内挂网红色价格预警状态西药名单（截至2025年10月31日）》，涉及西药460个。

按照江苏省的规定，一个产品的挂网价格高于同品种已挂网最高价2倍（含）-10倍（含）以上的，均属于红色预警范畴，根据高出的价格区间，划分为红一星、红二星、红三星三种情况。

而这已经是苏州第二次发布类似通知，上一次聚焦的是中成药。

6月，苏州医保局发布通知，在江苏省阳光采购平台标示为挂网红色价格预警状态，且江苏省医保目录库内无支付标准的药品，医保统筹基金不予支付。截至2025年6月26日，医保目录内处于挂网红色价格预警状态的中成药达931个。

不过，苏州也提出，上述西药在江苏省阳光采购平台调整为非红色价格预警状态后，按照江苏省医疗保障局明确的药品支付规则，医保统筹基金予以支付。

非集采、非国谈的“两非”高价药品，显然是苏州监管的重点。这一系列的动作被定位为医保药品挂网价格与支付政策的协同机制——没有支付标准的药品，必须实现挂网价格的合理回归。

2022年发布的《江苏省基本医疗保险用药管理实施办法》第二十六条明确，建立《药品目录》支付标准与阳光招采衔接机制，合理制定医保支付标准。

“按照医疗机构实际采购和医保基金使用情况，逐步分类制定阳光采购医保目录内其他药品的医保支付标准。”

针对苏州的两次通知，Latitude Health（村夫日记）创始人赵衡对赛柏蓝表示，目前其他省市还没有跟进，更多医保药品明确的支付标准也暂未实行，不确定苏州的这一管理办法后续会否成为一种趋势，需要继续观察。

赛柏蓝仅查询到，天津市医保局在一份《市医保局关于进一步完善药品挂网工作实施方案（征求意见稿）》中提出，价格风险处置品种和其他挂网药品，按不高于挂网限价挂网的，以挂网限价为医保最高支付标准。不符合挂网限价的，取已挂网同品种药品（不含价格风险提示红标或黄标药品的价格）参照《药品差比价规则》确定的最低价格为该药品的医保最高支付标准。

显然，红标或黄标药品的挂网价格明确不被考虑定为同通用名药品医保支付标准。

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医保药品支付标准会否统一？

何时统一？

从《“十四五”全民医疗保障规划》提出“2022年实现全国基本医保用药范围基本统一”，到2024年国家医保药品目录品种范围实现全国基本统一，医保药品支付标准的统一问题也备受瞩目、讨论不断。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准；执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

截至目前，医保目录内更多的药品尚无统一的支付标准。即便是集采中选药品，由于各省供应企业的集采中选价格不同，医保支付标准也不一样。

此前，国家医保局办公室曾印发《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》，针对双非药品提出，以挂网价格为基础，按量价加权的原则确定医保支付标准，试点到2023年年底基本结束。

围绕医保支付标准的统一业内有两种声音。一种认为，由于地区经济发展不平衡、医疗服务水平差异，以及市场竞争格局复杂，制定一个适用于所有情况的统一价格难度极高；另一种声音则认为，支付标准主要依据药品实际市场交易价格、数量等因素制定，也可以探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均、中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。

且支付标准要根据药品实际市场交易价格、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整，原则上每两年调整一次。

医保局的设立为促进医保定价标准形成带来了有力保障。医保支付标准最核心的环节就是建立定价模型，随着平台、数据、技术条件的成熟，医保支付标准统一的时机也将成熟。

2024年以来，全国药品价格治理深入开展，已经在推动省际之间药品价格的公平与协同，一旦真实交易价格的数据采集成熟，将逐步探索更大范围的价格统一。

附：名单

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