湖南湘潭：工人图方便屏蔽安全装置，致21岁工友头部被压身亡！

日前，湘潭市应急管理局公布《湘潭高新区湘潭 x x 模具制造有限公司“3·14”机械伤害事故调查报告》。

据报告披露——

2025年3月14日8时30分许

湘潭××模具制造有限公司在进行“打交样件”

（冲压汽车车体左侧围外板，以下简称“打件”）

生产作业时发生一起机械伤害事故

造成一名年仅21岁的工人死亡

直接经济损失约150.1万元

湘潭市应急管理局发布的

调查报告中显示：

“3·14”机械伤害事故

是一起因作业人员违章作业、

生产经营单位未依法履行生产安全主体责任

而造成的一般生产安全责任事故

事故发生情况

（一）作业组织情况

2025年3月13日，彭×安排张×康、谭×来、陈×涵等7名钳工与压机操作工冯×德在2＃压机进行车体左侧围打件协同作业，钳工主要负责抬料、下料和插气管（独立完成），钳工分工根据实际工作情况自行协商调整。3月14日7时50分许，彭×（张×2请假）组织钳工工段召开早会后，各打件小组继续按照3月13日人员分配开展打件作业生产任务。

（二）事故发生经过

2025年3月14日8时许，张×康在2＃压机西侧负责为气垫充气确保底模内的模具复位，钳工李×洋、吴×佺在压机南侧负责将需要压制的工件抬上压机底模，谭×来和陈×涵负责将压制成型的工件抬上置物架，钳工张×3在压机北侧负责配合上料和下料，钳工石×钦在现场收集冲压废料，冯×德负责操作压机。8时30分许，2＃压机的打件小组完成第一个工件生产后张×康对气垫进行充气并确保底模模具复位，张×3、李×洋、吴×佺同时抬上零件并放置在下模模具上，张×康、李×洋、吴×佺撤离压机，张×3站在压机上调整好零件的位置并确认人员均撤离后转身走下压机。冯×德看到张×3、李×洋、吴×佺等人撤离压机的同时，张×康爬上压机进入下模西侧的模具运行区域内，冯×德未确认压机西侧视觉盲区的张×康撤离便操作压机上模下压。张×3刚从2＃压机踏板走到地面时，听到了压机下压的运行声音，回头看到张×康上半身趴在压机西侧的下模上，立即大声呼喊要求停机，但快速下降的上模已经开始运行并压到了正在模具运行区域内的张×康头部。

事发时人员站位示意图张×3立即要求冯×德将上模升起，张×3和冯×德赶到事故现场看到张×康上半身趴在下模上，头部呈开放性创伤，流了很多血。

张×3发现事故发生后，立即大声呼救，闻讯的工友易×林马上通过对讲机报告给生产部，正在办公室核对生产计划的张×1和姜×听到事故信息后迅即赶至事故现场。8时30分许，听到呼救声的杨×拨打了120。8时32分许，张×1在事故现场先后给总经办主任姚×和张×国报告事故情况。8时33分许，姚×在赶往事故现场的途中通知杨×田。随后，姚×、杨×田与张×国先后赶至事故现场，姚×用手机对事故现场进行了记录（如下图）。

8时45分许，120医疗救护人员到达现场，经医生检查确认后当场宣告张×康死亡。

现场勘查及事发设备情况

（一）现场勘查情况

事故中心现场位于湘潭××模具公司四期厂房西南侧2＃压机西侧的下模处，西侧的黄色安全栏处于未关闭状态，东侧的黄色安全栏已关闭，上、下模具之间未放置安全柱（栓），下模西面的两根导柱间有一顶黄色的安全帽，附近有血迹和人体组织，左侧导柱上缠绕了一根气管，未插在充气孔内。

2＃压机东南侧立柱附近设置有操作台和控制面板，操作台的控制盒内存放有1卷白色的胶布和2枚直径约1.5cm的圆形铁片，铁片上面附着有少量胶状物。

控制面板上的“安全栅栏”处于“右”（控制东侧安全栏）位置：

（二）事发设备情况

事发压机为2＃压机，位于四期厂房的西南侧，主要用于研合、冲压生产车体结构件，地面外形尺寸约为6650×6400×10080mm（长×宽×高）压机由普通三相异步电机（132kw）驱动，事发时的行程速度为16 次/分。周×负责编制了《压机设备点检表》《压机保养记录》但未明确对压机安全设备设施的情况进行日常点检，也未要求对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测。

四期厂房西南侧5台压机的东侧均安装了设备铭牌，明确了未使用安全装置，不可操作压力机”和“除非电源已经切断，飞轮已停、安全栓已就位，否则不允许身体的任何部分进入模区不可试图安装、调整或拆卸模具”等要求。

2＃压机铭牌的设置情况

2＃压机东、西两侧设置了安全栏（任意一侧安全栏未关闭压机无法启动），南、北两侧设置了光栅（人员进入光栅感应范围时压机无法启动），西侧左右两边各设置了1个安全柱（栓）（取下安全柱（栓）与压机的连接插头后，压机无法启动），以上安全设施在运行过程中均能实现设备联锁。

2025年1月11日，湘潭××模具公司对2＃压机进行了一季度保养，压机操作员和杨×每天对2＃压机进行了点检，并形成记录。截至事故发生，无人员反馈2＃压机因故障而无法运行的情况。

3月8日，为方便钳工进入模具内进行清理和提升打件作业效率，冯×德将直径约1.5cm的铁片粘在2＃压机西侧安全栏的感应器端头，屏蔽其感应信号，关闭了压机设备联锁功能，以实现不关闭西侧安全栏，仍能启动压机（操作面板上仍显示安全栏处于关闭状态）。

屏蔽2＃压机西侧安全栏的感应器信号方式示意图

3月8日至事发期间，冯×德在操作2＃压机进行打件作业时未将其西侧安全栏关闭。

事故原因分析

（一）直接原因分析

违章作业

1.冯×德忽视压机设备铭牌上明确的“未使用安全装置，不可操作压力机”的安全操作规程，关闭压机设备上直接关系生产安全的设施，使压机设备工作处于不安全状态。同时，冯×德未发现并排除2＃压机西侧视觉盲区的张×康在压机内作业的安全隐患，在2＃压机西侧安全栏未关闭的状态下操作压机上模下压运行，导致事故发生。

2.张×康在进入2＃压机西侧内作业时，未严格执行本单位制定的《现场基本遵守及6S管理规定》《机台、设备安全生产操作规程》和压机铭牌上“除非电源已经切断、飞轮已停、安全栓已就位，否则不允许身体的任何部分进入模区，不可试图安装、调整或拆卸模具”的安全操作规程，在进入2＃压机模具运行区域内作业时未放置安全柱（栓），被快速下降的上模压到头部身亡。

（二）间接原因分析

湘潭××模具公司履行安全生产主体责任存在的问题：

（1）安全生产规章制度不健全。未建立钳工、压机操作工等岗位安全责任制，没有健全全员安全生产责任制；未结合公司实际生产情况制定打件作业安全操作规程，且制定的《闭式机械压力机安全操作规程》《机台、设备安全生产操作规程》未明确“未使用安全栏等安全装置，不可操作压机设备，以及启动压机设备前应排除压机模具运行区域内有人交叉作业的安全隐患”等安全注意事项；制定的《压机设备点检表》《压机保养记录》未明确对压机安全设备设施的情况进行日常点检；也未要求对安全设备进行维护、保养，并定期检测。

（2）安全培训教育不到位。未紧密结合《压机设备产品说明书》、压机铭牌规定的安全事项和钳工、压机操作工岗位实际存在的安全风险加强对钳工、压机操作工的的安全培训教育，未明确告知压机操作工在启动压机前必须关闭安全栏，未保证钳工、压机操作工具备打件协同作业必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，知悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。同时，在未对张×康的安全生产教育和培训情况考核合格的情况下安排其上岗作业。

（3）安全隐患排查治理不严实。未对2＃压机的安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测；未采取技术、管理措施发现并消除现场作业人员屏蔽压机安全栏感应器及钳工进入压机模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患。

（4）对从业人员督促管理不到位。未采取有效措施督促张×康严格执行本单位制定的《现场基本遵守及6S管理规定》《机台、设备安全生产操作规程》和压机铭牌上的安全操作规程未督促冯×德严格遵守压机铭牌上“未使用安全装置，不可操作压力机”的要求。

有关责任人及单位处理建议

（一）依法不再追究责任人员

张×康，男，湘潭××模具公司钳工。张×康未严格执行本单位制定的《现场基本遵守及6S管理规定》《机台、设备安全生产操作规程》和压机铭牌上“除非电源已经切断、飞轮已停、安全栓已就位，否则不允许身体的任何部分进入模区，不可试图安装、调整或拆卸模具”的要求，在进入2＃压机西侧模具运行区域内作业时，被快速下降的上模压到头部身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）移交司法机关追究责任的人员

冯×德，男，湘潭××模具公司压机操作工，负责操作压机设备。冯×德明知压机设备铭牌上明确的“未使用安全装置，不可操作压力机”的要求，擅自屏蔽2＃压机设备西侧安全栏感应器信号以实现关闭压机设备联锁功能导致发生事故。调查组于2025年4月21日将冯×德涉嫌犯罪的线索移交给有管辖权的公安机关调查处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.湘潭××模具公司

未建立钳工、压机操作工等岗位安全责任制，未健全全员安全生产责任制：未结合公司实际生产情况制定打件作业安全操作规程：制定的《闭式机械压力机安全操作规程》《机台、设备安全生产操作规程》未明确“未使用安全栏等安全装置，不可操作压机设备，以及启动压机设备前应排除压机模具运行区域内有人交叉作业的安全隐患”等安全注意事项：制定的《压机设备点检表》《压机保养记录》未明确对压机安全设备设施的情况进行日常点检，也未要求对安全设备进行维护、保养，并定期检测，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度：未紧密结合《压机设备产品说明书》、压机铭牌上规定的安全操作规程和钳工、压机操作工岗位实际存在的安全风险加强对钳工、压机操作工的的安全培训教育，未明确告知压机操作工在启动压机前必须关闭安全栏，未保证钳工、压机操作工具备打件协同作业必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，知悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。同时，在未对张×康的安全生产教育和培训情况考核合格的情况下安排其上岗作业，安全培训教育未落实；未对2＃压机的安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测；未采取技术、管理措施发现并消除现场作业人员屏蔽压机安全栏感应器及钳工进入压机设备模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患，安全隐患排查治理未到位；未采取有效措施督促张×康严格执行本单位制定的《现场基本遵守及6S管理规定》《机台、设备安全生产操作规程》和压机铭牌上的警告事项，未督促冯×德严格遵守压机铭牌上“未使用安全装置，不可操作压力机”的要求。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第三十六条、第四十一条、第四十四条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

2.张×国，男，湘潭××模具公司总经理，负责湘潭××模具公司全面工作。未健全本单位全员安全生产责任制；未结合公司实际生产情况制定打件作业安全操作规程，未组织实施本单位的《模具钳工安全操作规程》；未督促安全管理人员采取有效措施发现并消除现场作业人员屏蔽压机设备安全栏感应器及钳工进入压机设备模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故负主要负责人责任。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

（四）建议生产经营单位内部处理的人员

1.杨×，男，湘潭××模具公司压机操作工班组长。未采取有效措施发现并消除压机操作工未关闭安全栏便操作压机的违章行为，对压机班组的安全生产状况检查不到位；未紧密结合压机铭牌上规定的安全事项加强对压机操作工的安全培训教育，履行班组长职责不到位。对该起事故应负责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

2.彭×，男，湘潭××模具公司钳工班组长。未对钳工进入压机内的模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患进行督促治理；未紧密结合压机铭牌上规定的安全事项加强对钳工的安全培训教育，履行班组长职责不到位。对该起事故应负责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

3.张×2，男，湘潭××模具公司工段长。未对钳工进入压机内的模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患进行督促治理：未紧密结合压机铭牌上规定的安全事项加强对钳工的安全训教育，履行工段长职责不到位。对该起事故应负责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

4.刘×欢，男，湘潭××模具公司安全员。未组织拟定打件作业安全操作规程；组织对张×康的“三级安全教育”不到位；未采取有效措施发现并制止压机操作工未使用安全栏等安全设备设施便操作压力机的违章行为；未采取技术、管理措施发现并排除现场作业人员屏蔽压机安全栏感应器及钳工进入压机内的模具运行区域作业时未放置安全柱的事故隐患，履行安全生产管理人员职责不到位。对该起事故应负责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

5.周×，男，湘潭××模具公司设备科长，负责设备科全面工作。负责编制的《压机设备点检表》《压机保养记录》未明确要求对压机设备的安全设备设施进行日常点检，也未要求对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测；未紧密结合《压机设备产品说明书》、压机铭牌上规定的安全事项编制《闭式机械压力机安全操作规程》《机台、设备安全生产操作规程》，未明确“未使用安全栏等安全装置，不可操作压机设备，以及启动压机设备前应排除压机模具运行区域内有人交叉作业的安全隐患”等安全注意事项，履行设备科长职责不到位。对该起事故应负重要领导责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理6.黄×，男，湘潭××模具公司生产部过程管控管理员，负责新进员工安全培训教育工作。对张×康进行新进员工“三级安全教育”过程中未对其考核情况进行评估，履行过程管控管理员职责不到位。对该起事故应负责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

7.张×1，男，湘潭××模具公司生产部长助理，负责主持生产部全面工作。对设备科制定的《闭式机械压力机安全操作规程》《机台、设备安全生产操作规程》审核把关不严，履行生产部长助理职责不到位。对该起事故应负重要领导责任，建议湘潭××模具公司依据公司有关规定进行处理。

（来源：湘潭市应急管理局）