90岁高龄患者在麻醉诱导期间出现面罩通气困难，原因竟是胸主动脉瘤压迫气道

麻醉诱导期通气不良是围术期最凶险的急性危机之一。当面罩通气无效、气管插管到位后仍无法建立有效氧合时，每延迟1分钟，患者缺氧性脑损伤、心搏骤停的风险便呈指数级上升。在临床实践中，麻醉医师对这类危机的第一反应多聚焦于 “气道内问题”，如支气管痉挛、喉水肿、导管异位、痰液堵塞，或是罕见的气道肿瘤阻塞，这些病因的处置路径已通过指南和培训形成共识。除非术前影像学有明确的提示，鲜少有人警惕另一类看不见的风险，气管外动态压迫，尤其是当压迫源来自胸腔大血管病变时，其隐匿性足以让经验丰富的麻醉团队陷入被动。

胸主动脉瘤作为胸腔内潜在的“定时炸弹”，虽有文献报道其可因瘤体扩张压迫气管导致狭窄，临床表现多为慢性咳嗽、进行性呼吸困难或反复肺炎，且这类病例在术前影像学检查（如胸部 CT、X 线）中往往能发现气道受压或瘤体增大的线索，麻醉团队可提前制定应对方案。但临床中存在一类更棘手的情况：患者有主动脉疾病史（如既往主动脉置换术），术前仅表现为非特异性症状（如体位性咳嗽），甚至被误诊为其他疾病（如心力衰竭），常规术前影像（直立位 X 线、陈旧 CT）未提示气道异常，却在麻醉诱导后突然显现出对气道的压迫效应，导致 “术前无症状、诱导即危机” 的被动局面。

2025年10月31日，JA Clin Rep发表一篇来自日本的病例报道，对胸主动脉瘤压迫气道导致麻醉诱导后面罩通气不佳进行了报道。

病例

患者，女性，90岁，身高145cm，体重51.4kg，3年前因胸主动脉瘤接受升主动脉置换术。既往史包括无症状脑动脉瘤、控制良好的高血压及贫血。3个月前，患者因左侧卧位诱发体位性咳嗽入院，诊断为心力衰竭并接受治疗。

患者因胸骨上方皮下组织及闭合钢丝存在慢性感染（病程1年），患者拟于Z日行全身麻醉下伤口清创术。麻醉诱导用药为丙泊酚（1mg/kg）、罗库溴铵（0.6mg/kg）及瑞芬太尼（0.2μg/kg/min）。

确认患者意识消失后开始面罩通气，但应用20-30cm H2O水柱的正压通气仍无法达到充足通气量，呼气末二氧化碳监测显示压力为10-15mmHg。放置口咽通气道后通气状况未改善。麻醉医师尝试插入7.0mm（内径）气管导管，但导管自右侧口角插入深度未超过18cm，且通气效果仍不佳。通过视频喉镜确认导管已通过声带进入气管，但呼气末二氧化碳波形极小，提示可能存在支气管痉挛或严重气管梗阻。气管内喷洒沙丁胺醇200μg后，通气状况仍无改善。

支气管镜检查显示，气管分叉上方管腔可见气管膜部隆起并伴有搏动（图1），提示通气困难可能由胸主动脉瘤压迫导致的气管狭窄引起。术中最低血氧饱和度为81%，经狭窄气管段吸痰后立即恢复至100%。患者血压及心率维持在麻醉前基础值的±30%范围内。

图1 支气管镜检查图像：气管分叉正上方气管膜部隆起并搏动，导致左主支气管狭窄（箭头：气管隆嵴）

考虑到推迟手术可能导致患者整体状况恶化，遂按计划在全身麻醉下完成手术。术后患者ICU，静脉应用尼卡地平严格控制血压。

Z+1日行胸部CT检查，提示主动脉弓扩张（最大直径86mm），气管在分叉上方受动脉瘤及椎体压迫而狭窄；仰卧位时，左主支气管严重受压狭窄（图2）。因动脉瘤存在即刻破裂风险，于Z+2日行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。

图2 Z+1日胸部CT图像（A横轴位，B冠状位）：显示主动脉弓扩张（最大直径86mm），气管在分叉上方受动脉瘤及椎体压迫而狭窄（箭头）

第二次手术

患者取仰卧位，手术床略向右侧倾斜。充分预充氧后，以瑞马唑仑（6mg/kg/h）、罗库溴铵（0.9mg/kg）及瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）诱导全身麻醉。采用双人通气技术实现了充足的面罩通气。通过视频喉镜插入7.0mm（内径）气管导管，导管自右侧口角插入深度为16cm。经导管行支气管镜检查，在观察气管管腔后将导管尖端置于狭窄段近端，最终固定导管深度为自右侧口角20cm。术中静脉应用尼卡地平或兰地洛尔，将患者血压及心率维持在诱导前基础值的±20%范围内。

图3A为第二次手术插管后支气管镜图像，TEVAR术后气管压迫及狭窄迹象明显改善（图3B）。患者在手术室苏醒后顺利拔管，呼吸状况无明显异常。Z+7日胸部CT检查显示气管压迫症状改善（图4）。

图3 第二次手术支气管镜图像：A为第二次手术插管后气管管腔；B为TEVAR术后气管压迫及狭窄迹象改善（箭头：左气管，箭头头：气管隆嵴）

图4 Z+7日胸部CT图像（A横轴位，B冠状位）：气管压迫症状改善（箭头）

麻案精析的评述

该病例报道1例因气管压迫狭窄导致麻醉诱导期间出现通气困难，进而发现胸主动脉瘤的病例。患者动脉瘤治疗成功，破裂风险得以规避。在传统认知中，麻醉诱导期通气不良多归因于气道痉挛、喉水肿、导管异位等 气道腔内/壁内病变，而本例通过支气管镜下气管膜部隆起伴搏动的特征性表现，揭示了气管外动态压迫这一易被忽视的高危病因。

在面罩通气失败、插管后通气仍不足的紧急情况下，麻醉团队未盲目反复调整导管深度或增加正压通气压力（避免瘤体破裂风险），而是及时采用支气管镜直达病变部位，避免了试错式处置导致的风险叠加。这也进一步说明，床旁可视化技术（支气管镜、视频喉镜）在不明原因通气不良中应用的价值。

因此，对于有胸主动脉瘤、主动脉置换术等大血管病史的患者，术前评估需超越 常规气道评估（Mallampati 分级、甲颏距），增加关键内容：呼吸症状的“体位关联性”询问（如本例的卧位咳嗽），若存在体位依赖症状，需警惕外压性病变；术前1周内的“多体位影像学评估”（直立位+仰卧位CT），明确瘤体与气道的解剖关系在手术体位下的变化，避免术前无症状、诱导显危机的被动局面。

为确保第二次手术患者安全，需避免出现“无法通气”及“能插管但无法通气”的情况，同时需警惕动脉瘤破裂风险。为实现上述目标，该团队采用控制通气下的全身麻醉方案：若气管插管前出现无法通气，拟将患者调整为右侧卧位；为预防“能插管但无法通气”，在支气管镜引导下确定气管导管深度，该操作亦有助于避免气管导管压迫导致主动脉瘤破裂。因患者在自然空气下氧合及通气功能正常，若出现气管导管如单向阀般梗阻的情况，可谨慎将导管推进至狭窄段远端；若上述措施均无效，计划应用氟马西尼及舒更葡糖钠逆转瑞马唑仑及罗库溴铵的作用，恢复自主呼吸。

主动脉瘤所致上气道压迫通常表现为喘息、咳嗽、呼吸困难或肺炎。本例患者在第一次手术前3个月因体位性咳嗽入院并诊断为心力衰竭，这些症状可能与动脉瘤扩张相关，但3个月前的胸部CT及Z-20日和手术当日术前的直立位X线片（图5）均未明确提示主动脉瘤再次扩大及气管或支气管狭窄，因此麻醉诱导前难以预测存在可能导致通气困难的主动脉瘤。已有多项因呼吸困难症状发现主动脉瘤的病例报道，但这些研究均在麻醉诱导前的影像学评估中发现了主动脉瘤所致气道狭窄，尚无在诱导期间发现主动脉瘤的报道。除气管本身梗阻外，主动脉瘤破裂导致的咽后血肿也可能引发急性气道梗阻。

图5 Z-20日（A）及第一次手术前当日（B）直立位X线片

总之，该例患者术前评估存在不足，如未在临近手术时复查胸部CT。对于有主动脉瘤病史且出现不明原因呼吸道症状的患者，应安排检查评估动脉瘤是否再次扩张；对于存在体位性咳嗽的患者，需特别关注，可考虑采用多种体位进行多模态诊断；此外，对于严重气管狭窄患者，麻醉诱导前可考虑建立体外循环。此外，气管外压迫应作为突发通气困难的潜在病因，对于有主动脉疾病病史的无症状患者，也需特别关注。

原始文献：

Isogai M, Ishikawa K, Funabiki R, Suto T, Saito S. A case of thoracic aortic aneurysm discovered following poor ventilation during induction of anesthesia. JA Clin Rep. 2025;11(1):62. doi: 10.1186/s40981-025-00827-3.