2025医保飞检动真格：智能监管+全链追查，没有“漏网之鱼”

最近打开医保相关的新闻，满屏都是各地飞检的消息——辽宁12市同步启动省级检查，河北、上海、浙江等省份陆续跟进，上半年全国就有33.5万家定点医药机构接受核查，追回医保基金161.3亿元 。这轮2025年医保飞行检查，和往年比完全不是一个量级：不再是“抽查式”走访，而是“全覆盖”排查；不只是“看账本”，更是“数据穿透”查根源；不止罚机构，还会追责到具体负责人。说“谁都跑不了”不是夸张，而是这轮监管的真实写照。

很多人可能觉得“飞检”离自己很远，其实不然。医保基金是咱们每个人的“看病钱”“救命钱”，不管是医院乱收费、药店套刷医保，还是有人倒卖回流药，最终损害的都是参保人的利益。这轮飞检之所以力度空前，就是因为要守住这笔“保命钱”，让每一分钱都花在刀刃上。今天就用大白话跟大家说清楚：2025医保飞检到底查什么、怎么查，哪些人要重点注意，咱们普通参保人又该知道些啥。

先搞明白一个核心：这轮飞检不是“突击检查”，而是“明规则下的精准监管”。有业内人士说，今年的飞检其实是“开卷考试”——年初国家医保局就发布了自查自纠清单，明确了重点检查领域，相当于把“考点”提前告诉大家。但为啥还有这么多机构“不及格”？内蒙古有家医院就查出3466.7万元违规金额，自查时一分没退，直到飞检结束才勉强退回3.23万元，而且很多问题是“屡查屡犯”。关键原因就是不少机构抱着“侥幸心理”，觉得“走走形式”就能蒙混过关，没把合规当回事。

这轮飞检的覆盖范围，几乎涵盖了医保基金流转的全链条，没有任何“死角”。首先是定点医疗机构，不管是三甲大医院还是社区小诊所，都在检查范围内。辽宁的方案里明确，每个被检市要查7家定点医院，包括1家三级、1家二级和5家二级以下机构，对已经查过的三级医院还会搞“回头看”。重点查啥？主要是三类问题：一是直接骗保的，比如拉拢老人“虚假住院”，没看病却刷医保；收集别人的医保凭证空刷套刷；伪造病历、虚构诊疗项目收费。二是重点领域违规，像心内科、骨科、血液透析、康复科这些往年问题集中的科室，会重点核查自查整改情况；肿瘤、口腔、内分泌等领域的典型违规也跑不了。三是隐形违规，比如异地就医时搞“阴阳处方”，医保支付方式改革后高套分组、冲高点值，把费用转嫁给患者等。

可能有人会说，“我看病的医院挺正规，应该没问题吧？”但实际情况是，有些违规行为特别隐蔽。比如有的医院给短期住院患者反复做“糖化血红蛋白”检测，临床价值不大却能多收费；还有的把全腹部CT拆成上腹、中腹、下腹三次收费，这就是典型的“分解收费”。这些行为看似“小事”，但积少成多，侵蚀的都是医保基金。今年飞检就专门盯着这些“小动作”，通过对比病历、检查报告和收费清单，一查一个准。

然后是定点零售药店，这是咱们普通人接触最多的地方，也是违规高发区。今年飞检对药店的检查力度空前，辽宁每个被检市要查30-40家药店，而且是根据医保基金使用情况、投诉举报线索随机抽取。重点查六类问题：空刷套刷医保凭证，比如没买药却刷医保卡里的钱；无处方或伪造处方卖处方药，尤其是抗生素、降压药这些常用药；协助倒卖“回流药”，就是把患者用不完的药回收再卖；诱导顾客买医保目录外的药却刷医保；串换药品，比如买的是感冒药，收费时却按保健品刷医保；还有特殊药品使用中的“假病人”“假处方”问题。

很多人可能有过这样的经历：去药店买感冒药，店员推荐“疗效更好”的药，结果刷医保时发现是自费药；或者家里老人用不完的降压药，有人上门回收。这些看似常见的情况，其实都可能涉及违规。今年飞检就利用药品追溯码，每一盒药从生产、流通到销售都能查到去向，如果药店的销售记录和追溯码信息对不上，就会被重点核查。而且国家已经明确，年底前要把50种易倒卖回流的医保药品纳入智能监管，明年扩展到100种，以后所有重点药品都会被监控。想靠“钻空子”赚钱，基本不可能了。

除了医院和药店，参保人自己也在监管范围内。可能有人觉得“我用自己的医保买药，别人管不着”，但如果参与或协助骗保，同样要担责。比如把自己的医保凭证借给别人买药，或者把用医保买的药低价卖给回收药的人，这些行为都在飞检核查之列。尤其是那些需求量大、获利空间高的药品，比如某些慢性病特效药、抗肿瘤药，现在都被纳入智能监控，短时间内频繁购药、跨机构重复购药，系统都会自动预警。

还有医保经办机构，作为基金管理的“把关人”，也逃不过检查。重点查医保费用的审核、结算、拨付是否规范，智能监管系统有没有真正用起来，以前查出的问题有没有整改到位。如果经办机构审核不严，导致违规费用被报销，同样要被追责。

这轮飞检最让人“提气”的，是监管手段的全面升级，彻底告别了“人海战术”，进入“智能精准监管”时代。以前查违规，主要靠工作人员翻账本、核病历，效率低还容易有遗漏。现在不一样了，全国统一的医保信息平台已经建成，大数据监管模型能自动筛查异常行为。比如系统会分析医生的处方习惯，如果某个医生开的某类药远超同行平均水平，或者某个患者短期内频繁在多家药店买同一种药，都会被精准“画像”，推送给监管部门重点核查。

这种智能监管有多厉害？举个例子，北京有个参保人三个月内在10家药店买了20盒降压药，系统自动预警后，飞检人员上门核查，发现他是把药卖给了回收贩子，最终不仅追回了医保基金，还对他进行了处罚。还有药店通过“拆零销售”规避监管，把一盒药拆成几次卖，套取医保资金，大数据也能通过药品追溯码和销售记录的比对，轻松发现这种猫腻。

用专家的话说，现在的监管已经形成了“事前预警、事中干预、事后追溯”的全链条体系。医生开处方时，如果超出临床合理用药范围，系统会实时提醒；药店卖药时，无处方刷医保会被直接拦截；就算违规行为当时没被发现，后续通过数据追溯也能查出来。这种“全天候、无死角”的监管，让违规者无处遁形。

可能有人会问：“监管这么严，会不会影响正常看病买药？”其实完全不用担心。智能监管的核心是“区分合理需求和违规行为”。比如慢性病患者需要长期服药，医生开的长处方不会受限制；出差、旅行需要备药，只要有合理理由，超量购药也没问题。监管针对的是“无正当理由超量购药”“跨机构重复购药”“冒名购药”这些异常行为，不会影响普通人的正常诊疗需求。

对医院和药店来说，这轮飞检其实是“倒逼合规”。以前有些机构靠“违规创收”，比如乱收费、套刷医保，看似赚了钱，其实风险极大。现在一旦被查出违规，不仅要追回医保基金，还要面临罚款、暂停医保定点资格等处罚，相关负责人还会被追责。与其抱着侥幸心理“赌一把”，不如把合规融入日常运营。比如医院可以建立内部合规审计制度，每季度自查一次；药店可以规范处方审核流程，落实药品追溯码管理，这些都是应对飞检的“硬办法” 。

对药品生产企业来说，这轮飞检也带来了新的合规要求。以前飞检主要查医院和药店，现在监管已经延伸到生产环节。重点核查原辅料采购成本的真实性，有没有虚报高价、签订“阴阳合同”；生产过程是否合规，生产量和销售数据是否一致；药品追溯码有没有规范赋码、及时上传数据 。企业要想过关，就得构建全程信息化监控系统，建立健全合规审计流程，密切关注政策变动，把合规意识融入生产、采购、销售的每个环节 。

从上半年的飞检结果来看，违规行为已经大幅减少，但仍有少数机构“顶风作案”。这说明医保基金监管不可能“一劳永逸”，飞检也会成为常态。国家医保局已经明确，8月部署第二阶段专项核查，10-12月开展集中攻坚行动，未来还会实现重点药品智能监管全覆盖 。这意味着，医保基金监管会越来越严，合规经营会成为医药行业的“生命线”。

咱们普通参保人，除了享受医保待遇，也有责任守护医保基金的安全。平时看病买药时，要记得保管好自己的医保凭证，不转借、不出售；发现医院乱收费、药店套刷医保等违规行为，要及时向医保部门举报；买到可疑的“回流药”，不要使用，及时反映给相关部门。每个人都多一份警惕，就能让医保基金少一分风险。

最后想跟大家探讨一下：这轮医保飞检的“严监管”，你觉得对规范医药行业最有效果的是哪个措施？在日常看病买药时，你有没有遇到过疑似违规使用医保基金的情况？欢迎在评论区分享你的经历和看法，让我们一起为守护“救命钱”建言献策。