违规动火作业酿悲剧！火灾背后成因引人深思

不久前

四川省人民政府公布了

四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾

事故调查报告

通过调取事发现场公共场所视频

及目击者手机拍摄画面

询问事故相关人员和火场亲历者

梳理并还原了

火灾成因、蔓延成灾经过

事故回顾

2024年7月17日晚上6点多，四川省自贡市九鼎大楼发生火灾，消防员到达现场后迅速组成多路灭火救援力量分别从各个通道进入火场内部灭火救人。

晚上10时20分明火被扑灭，消防员从起火建筑内搜救转移出91名被困人员，其中，16人遇难、39人受伤，过火面积5929平方米。

直接原因

火灾直接原因是一个废品回收人员找了一群无证的工人，使用液化气切割自动扶梯，高温熔渣掉落在了超市违规搭建的小库房，刚好小库房里堆放了大量的衣物纸箱，高温的熔渣引燃了这些纸箱、衣物等可燃物所致。

还原起火蔓延成灾全过程

事故调查组通过搜集

事发现场目击者的手机拍摄画面

和周边公共场所视频

梳理并还原了

起火、蔓延、成灾全过程

2024年7月17日18时多，自贡九鼎大楼里，人们在超市里休闲购物，5楼台球厅和6楼茶餐厅在正常营业，里面聚集了不少顾客。

18时08分37秒，透过超市“休闲食品”区后面的门帘可以看到，库房内有微弱的火光闪烁。

18时10分20秒，超市内部应急广播播报了火情，提示大家及时撤离。一名穿蓝色短袖的女子听到应急广播并察觉到了异常，她径自走向火光处，当她掀开门帘发现火情后，迅速呼叫人员撤离。

此时，大量浓烟开始在库房内聚集。如果这时超市员工采用灭火器灭火，还能将火情控制在库房内，但是他们并没有这么做。肆虐的浓烟从库房的缝隙里冒出，向其他区域蔓延，很快就灌满整个超市。

在负1层至5层中庭烟囱效应作用下，时间仅仅过去2分多钟，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5楼台球厅，由于5层与6层之间楼梯间防火门处于常开状态，浓烟烈火沿中庭蔓延到5层后，很快就从6层茶餐厅的进出口处喷涌而出。

很快黑烟就突破楼下的外窗向楼上蔓延，人们沿着茶餐厅搭建平台外走廊向另一侧逃离。茶餐厅6楼的人们快速冲过浓烟区沿着楼梯向茶餐厅临时搭建平台逃生避险。

负1层至6层均有过火痕迹

起火点在哪里

通过现场调查

调查组很快就排除了

放火、电气、自燃、吸烟等因素

那么，究竟是什么原因

引发的这起火情？

据了解，事发前，超市负责人王某与九鼎集团日常管理负责人许某商议将超市从负1层搬至地上1层，并扩大经营面积。随后，九鼎集团找来从事废品收购的刘某建，由刘某建临时找来几个人对建筑部分自动扶梯和1层中庭的8樘防火卷帘进行拆除作业。临时找来的拆除施工人员均没有经过相关培训，也没有相关从业资格证，更不了解动火作业安全注意事项。

扶梯拆卸切割工人 刘某建：一次都没拆过，我跟他说过的，我没拆过电梯。

就这样，在没有取得动火作业审批的情况下，几个既不了解扶梯基本结构也没有任何拆卸经验的人临时搭建成一个草台班子，开始野蛮且盲目地拆除作业。

调查发现，切割作业时正处于营业期间，现场没有防护措施，也没有清理作业点周边可燃物，更没有配备足够的灭火设备和设置现场安全员，导致切割产生的高温熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油渍和侧面包装的木板等可燃物，施工人员仅使用盆装水浇灭。

而这一次，起火的是切割点下方的负一层超市小库房。

据国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞介绍：工人在切割自动扶梯的作业点，刚好又在孔洞的上方，大量高温熔渣顺着孔洞直接掉落在了小仓库柱子旁边的衣物、纸张等可燃物上面，火焰顺着这根柱子迅速向四周蔓延扩大成灾。

经综合分析认定起火原因为：九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。

哪些因素导致火势迅速蔓延？

调查发现

切割人员发现起火后

用干粉灭火器和少量盆装水

没能将大火扑灭就逃离现场

没有第一时间拨打119报警

和通知九鼎大楼物业管理部门

超市员工发现后

组织人员疏散逃生并报警

但没有组织初起火灾扑救

延误了最佳处置时间

起火时

九鼎大楼只有一名保安

兼消防控制室值班人员在场

没有组织扑救初起火灾

火势迅速在建筑内肆意蔓延

负一楼超市顶棚

违规使用可燃易燃的彩钢板装修

这种彩钢板

中间加了聚苯乙烯的材料

燃烧速度快

调查组还发现，起火建筑的消防设施不能联动，大楼中庭防火卷帘有的被拆除，有的没有下降，就这样一道道安全防线的破坏，让这栋正在运行的大楼处于不设防状态，浓烟烈火没有任何阻挡，由中庭向其他区域肆意蔓延扩大。

调查组在进一步调查中了解到：

九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，使得建筑体量与安全设防等级不匹配，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。

另外，在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，相关企业均没有依法依规主动申报，由于装修改造工程源头监管不力，又形成新的“先天性”隐患。

诸多因素叠加耦合进一步降低了建筑消防安全设防标准，终成大患。

为何负一层起火

造成五层16人遇难呢？

数值模拟结果显示，在火灾发生4分多钟后，大楼2层区域平均温度500℃；大楼5层台球厅、楼梯间、厨房最高温度分别达到150℃、200℃、124℃，均超过成年人耐受阈值60℃的两倍以上。大量的高温有毒浓烟在烟囱效应的作用下，迅速向建筑各楼层蔓延。

为何负一层起火造成五层16人遇难呢？

火灾发生后，中庭机械排烟系统没有启动，火灾自动报警系统也无法联动报警，导致5层台球厅的人们并不知道浓烟烈火正一步步向他们逼近！

通过公共场所视频可以看到，5楼台球厅的人们发现烟气后，没有立即进行疏散逃生，而是在驻足观望，导致他们失去了疏散逃生的最佳时机。

由于5层台球厅与中庭之间的防火卷帘顶部没有封堵，隔墙与顶棚之间有缝隙，加上台球厅没有排烟设施，导致快速涌入的烟气无法排出，高温有毒浓烟直接将整个台球厅的人们重重包围。

员工打开这个门没有关闭，大量有毒高温浓烟持续涌入，也是造成台球厅内人员死亡的一个重要原因。

来源：中国消防 央视新闻

编辑：周开明

审核：张 旭

签发：钟 乾

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