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46．太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
白话解读：
这一条论述了太阳伤寒表实证（典型的严重风寒感冒）拖延多日后，服用麻黄汤可能出现的剧烈反应，并揭示了其背后的病机——“阳气重”，即寒邪闭表太甚，导致体内阳气严重郁结。
核心病机：表闭阳郁，阳气重
- 病情基础：患者得了典型的太阳伤寒证（脉浮紧、无汗、发热、身疼痛），但病情拖延了八九天没有好转。
- “阳气重”：由于寒邪非常强大，把毛孔死死闭住，导致体内的阳气（卫气）被严重郁遏，无法向外宣散。这些郁积的阳气越聚越多，就像高压锅不断加压，产生了化热的趋势，形成了“表寒闭郁，内热已生”的态势。
治疗与药后反应：
- 治疗：尽管病程已久，但只要“表证仍在”（无汗、身痛、脉浮紧），病根就还在体表，必须用麻黄汤强力发汗，开表散邪。
- 药后反应（两种可能）：
- 轻症反应（发烦目瞑）：服药后，郁积的阳气在药力的帮助下开始奋力抗邪，正气与邪气激烈交争，患者会感到心烦不安、头晕眼闭（目瞑）。这是正气鼓动，即将汗出病解的“瞑眩”反应。
- 重症反应（衄乃解）：如果郁闭太重，连麻黄汤都无法立刻打开毛孔发出汗来，郁积到极点的阳气就会另寻出路，迫血妄行，导致鼻出血（衄血）。血液一旦流出，就如同打开了泄压阀，郁遏的阳热随之释放，邪气也就此透散，病就好了。这种情况被称为“红汗”或“衄以代汗”。
临床提示与总结：
- 辨证关键：病程长短不是关键，“无汗、脉浮紧”的表实证是否存在才是使用麻黄汤的唯一依据。这就是“有是证，用是方”。
- 理解“衄乃解”
- 这是一种身体自我调节的途径，是病愈的佳兆，不必惊慌。
- 但并非所有鼻衄都代表病会好。如果衄血后，发热、身痛等症状并未减轻，说明邪未解，可能是热入营血，需另寻治法。
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