CSA2025知识更新｜室性心律失常患者行非心脏手术的麻醉思考

CSA知识更新

室性心律失常是临床麻醉实践中经常面临的挑战，这类患者合并外科疾病需行非心脏手术时，其围术期风险陡然增加。手术与麻醉所引发的应激反应均可成为诱发或加重室性心律失常的潜在因素。因此，如何对这类患者进行精准的术前评估与准备，制定周密的围术期管理策略，以平稳控制心律、维持心肌氧供需平衡，从而安全渡过手术期，成为麻醉医生必须深入思考与解决的核心问题。在中华医学会第30次麻醉学术年会（CSA2025）上，王古岩教授以其一贯的严谨与洞见，就“室性心律失常患者行非心脏手术的麻醉管理”这一临床难点进行了系统而深入的剖析。

病例分享

01

基本情况

患者，男性，65岁，83kg，体重指数（BMI）27.1kg/m2

主诉：下咽癌化疗后2月，吞咽困难。

既往史：冠心病20余年，未规律服药，3年前因左胸部不适行冠脉CT血管成像：自述一根血管70%狭窄，未予干预；4月前行气切术，心率偏快，心功能I级；高血压20余年，最高血压为200/120mmHg（正常范围：120/80~140/90mmHg），口服硝苯地平、倍他乐克，控制满意。

术前检查：心电图：窦性心动过速（心率为101次/分），室性早搏。超声心动图（UCG）：左心大，室壁运动欠协调，主动脉瓣关闭不全（AI，程度：轻），二尖瓣关闭不全（MI，程度：轻），主动脉窦、升主动脉扩张，左心室射血分数（EF）51%（正常范围：55%~65%）。血气：PH 7.435（正常范围：7.35~7.45），动脉血氧分压（PaO2）87mmHg（正常范围：80~100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg（正常范围：35~45mmHg），动脉血氧饱和度（SaO2）97%（正常范围：95~100%）。血常规：白细胞计数（WBC）11.38×109/L（正常范围：3.5~ 9.5 × 109/L），血小板计数（PLT）445×109/L（正常范围：125 ~ 350 × 109/L）。

拟行全喉次下咽切除+左甲状腺切除+双侧颈清+胸大肌皮瓣修复+气切术（麻醉方式：全麻）

02

麻醉诱导前

08:48

患者入室，血压（BP）122/70mmHg，心率（HR）95次/分，血氧饱和度（SpO2）95%，有室性早搏，无不适。

09:05

频发室性早搏，偶二联律，利多卡因80mg静推，改善不明显，快速补液。

09:08

静脉舒芬太尼5μg，咪达唑仑2mg后，局麻下桡动脉穿刺置管术，行微截流监测：心输出量（CO）5.9L/min（静息状态下：4~8 L/min），每搏输出量（SV）65ml（正常范围：60~100ml）；血气：PH7.42，PaO2 72mmHg，PaCO2 44mmHg，SaO2 93%，钾离子（K+）3.1mmol/L（正常范围：3.5~5.1mmol/L），予面罩吸氧，补钾。

09:24

局麻下行股静脉穿刺置管。

09:30

补液800ml，频发室性早搏（图1），有创动脉血压（IBP）145/82 mmHg（收缩压：90~140mmHg，舒张压：60~90mmHg），HR88次/分，SpO2 98%。

图1 频发室性早搏心电图

03

思考

室性心律失常患者行非心脏手术的围术期管理，具有内在的跨学科需求。现实中，外科医生可能囿于手术本身而不关心心律失常的诊治，心内科医生精于电生理却疏于围术期考量，而麻醉医生则面临决策压力却缺乏心电生理专业知识，因此，构建以患者为中心的多学科协同决策体系至关重要。迄今，专门针对室性心律失常患者行非心脏手术的指南尚未检索到，美国心脏协会科学会议（AHA）发布的《非心脏手术围术期心血管管理指南（2024版）》，对室性心律失常的处理建议也涉及不多，其相关的危险性、处理方法、麻醉注意点等仍困扰很多麻醉医生。

室性心律失常概述

01

室性心律失常的定义与病因

室性心律失常是临床上的常见病症，其类型包括从相对常见的室性早搏到可危及生命的室速、室扑和室颤。此类心律失常多见于结构性心脏病或离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中亦不少见。其临床表现差异巨大，轻者可无症状，或仅表现为心悸、胸闷，重者可出现黑朦甚至猝死。其中，室性期前收缩可根据心电图特征进一步区分：多源性者表现为QRS波形与偶联间期均不相等；多形性者则QRS波形不一，但偶联间期相等（图2）。 究其根本，各类室性心律失常的发生机制主要涉及异常自律性增高、由早期或晚期后除极引发的触发活动以及折返。

图2 室性期前收缩心电图特征

02

室性心律失常的危险分层和评估

室性心律失常的临床评估与处理策略因类型与风险而异。面对非持续性室速（短阵室速，持续30s以内）及更严重的室性心律失常患者，择期非心脏手术需暂缓，并启动多学科会诊，由心内科专家给予进一步检查与治疗的建议。而对于更为常见的室性早搏，则要求麻醉医生熟练掌握其定义、病因（特别是围术期相关诱因）、风险分级与治疗原则，能够结合具体手术情况制定麻醉管理方案，以确保手术安全平稳进行。

03

室性早搏的病因

室性早搏不仅源于冠心病、心肌病等结构性心脏病，也常发生于心脏结构正常的人群。 其诱因多样，在围术期尤其需要关注精神紧张、电解质紊乱（如低钾、低镁血症）、药物中毒（如洋地黄类）以及过量烟、酒、咖啡等因素，这些均需在术前评估中仔细甄别与处理。该分类与处理原则以及诊断与治疗等内容遵循《2020室性心律失常中国专家共识》的指导。

04

室性早搏的诊断

室性早搏的诊断主要依赖心电图与动态心电图。前者能清晰显示室性早搏的形态并帮助判断其起源部位；后者则用于统计24小时室性早搏总数（即室性早搏负荷），并观察其与日常活动的关系。当24小时室性早搏负荷超过总心搏数的15%时，即为频发室性早搏，可能损害心功能、导致心脏扩大，引发室性早搏心肌病。此外，UCG可评估心室结构与功能、瓣膜状况及肺动脉压力，它为室性早搏的危险分层与制定后续治疗策略提供了关键依据。

05

室性早搏的治疗策略

室性早搏的治疗策略需根据患者的心脏基础、室性早搏负荷及临床症状综合制定。对于心脏结构与功能正常、室性早搏负荷低于10%（或＜10000次/24h）的无症状低危患者，通常无需特殊治疗，建议从改变生活方式入手，如避免紧张焦虑及过量烟、酒、茶，并积极纠正低钾血症、感染等诱因。在临床实践中，心内科常以室性早搏＞10000次/24h作为考虑导管消融的参考标准。值得注意的是，药物对无结构性心脏病的室性早搏疗效尚未证实；而对于合并结构性心脏病的患者，治疗核心并非单纯消除心律失常，而是应着重于对基础心脏病的综合管理。

06

室性早搏预后不良的危险

因素

室性早搏的预后评估需警惕多项危险因素：当室性早搏合并结构性心脏病或心脏离子通道病、呈现短联律间期（R-on-T现象,图3）、非流出道起源室早、QRS波时限异常增宽，或表现为复杂形态（如非持续性室速及插入性室性早搏），以及在运动负荷下频率增加时，均提示患者不良预后的风险显著升高。因此，对于存在上述任一危险因素的患者，手术前均应行专科或多学科（MDT）会诊评估，以制定周密的围术期管理策略。

R-on-T心电图

07

室性早搏的麻醉评估

对于室性早搏患者的麻醉前评估，首先，择期手术前至少应完善24小时动态心电图与UCG检查，以准确评估室性早搏负荷及排查潜在的结构性心脏病。其次，必须重视临床症状与病史的详细询问，特别是活动后症状的变化，这有助于判断是否存在由缺血性心脏病引发的室性早搏及其严重程度。此外，明确心律失常及心血管疾病史与本次手术的先后、主次关系，对于综合判断心脏疾病的严重程度及制定个体化麻醉方案具有重要参考价值。

关于室性早搏在非心脏手术中的安全性评估，目前虽无明确的安全频率阈值，但可参考心内科指南获得启示：对于室性早搏频率低于10000次/24h（即6.94次/min）的单源性室性早搏，因其通常无需特殊治疗，在充分准备下行非心脏手术被认为是相对安全的。从术中监护角度而言，若患者基础心率为70次/min，每屏（以显示10次心搏计）出现至少1次早搏即意味着每24小时大于10000次，其频率即已达到需警惕的水平。此外，麻醉医生必须重点评估并积极处理手术与麻醉相关的潜在诱因，如疼痛、应激与紧张等，以降低室性早搏发生风险。

非心脏手术术中心律失常的

原因

非心脏手术术中心律失常的诱因复杂多样，主要可归纳为以下几方面：首先，患者术前已存在的疾病或合并症，是重要的潜在风险，其次麻醉用药也是常见诱因，除此之外还包括电解质异常，缺氧和二氧化碳潴留，体温异常，单肺通气，麻醉和手术应激等。

室性心律失常的麻醉诱导和

维持原则

01

室性心律失常的麻醉诱导

对于合并心律失常的患者，平稳的麻醉诱导至关重要。患者入室后若出现多源性室性早搏，通常被视为危险信号，若非急诊手术应考虑暂停；但需甄别其是否由原发病的疼痛、紧张或应激引发。若同时伴血压高、心率快，可尝试给予少量镇静药、利多卡因或β受体阻滞剂观察，若室性早搏减少或消失则可谨慎实施麻醉。实现平稳诱导的核心在于有效抑制插管应激反应，因心律失常多与心肌缺血相关，而心肌缺血又由应激诱发。因此，插管前充分给予麻醉性镇痛药是抑制应激反应的关键所在。

在麻醉诱导方案上，不推荐使用丙泊酚，因其较强的血管扩张作用易导致血压下降，且不利于后续芬太尼类镇痛药的给予；建议选用对循环影响较小的依托咪酯或环泊酚进行诱导。肌松药可选用罗库溴铵或顺式阿曲库铵。镇痛方面，应在不影响术后拔管的前提下给予足量舒芬太尼，并可复合瑞芬太尼以增强调控能力。具体实施需遵循“缓慢、分次、交叉给药”的原则，以实现核心目标：使患者在气管插管过程中及插管后的心率、血压保持稳定，与诱导后、插管前的水平基本一致，而非回归至入室时的基础水平。尤其关键的是，插管后心率应得到有效控制，成人建议＜70次/分，60岁以上者建议＜60次/分，这一指标对预防心肌缺血至关重要，但临床中常未得到足够重视。

02

室性心律失常的麻醉维持

当麻醉诱导平稳且气管插管未引发明显应激反应，多数患者的室性早搏在麻醉后会减轻甚至消失，这得益于麻醉状态有效降低了机体氧耗与心脏做功。由此可见，术中维持的核心要务仍是避免出现强烈的应激反应，因为应激会显著增加机体氧耗与心脏负荷，这正是诱发或加重术中心律失常的关键因素。

在麻醉维持期间，应高度警惕不当的医源性处理措施诱发或加重心律失常。一方面，β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂常被用于缓解或消除心律失常；另一方面，儿茶酚胺类血管活性药物则可能成为促发因素，按其潜在风险由高至低大致可排序为：异丙肾上腺素＞肾上腺素＞多巴酚丁胺＞多巴胺＞去甲肾上腺素＞去氧肾上腺素。因此，对心脏病患者行非心脏手术时，必须摒弃“预防性使用血管活性药物”的惯性思维，坚持“非必要不给予”的审慎原则。

病例分享

01

麻醉诱导过程

09:38

给予艾司洛尔120mg（分次）、利多卡因100mg，HR最低为77次/分，期间出现过连续三次室性早搏。

09:48

麻醉诱导药物为：舒芬太尼95μg，咪达唑仑4mg，依托咪酯8mg，罗库溴铵100mg，IBP逐渐下降至102/65mmHg，HR85次/分，出现多源性室性早搏。

09:57

经气切造口置入7.5 ，机械通气。

10:05

手术开始。

02

麻醉维持过程

术中静吸复合麻醉维持，氧气（O2）和氧化亚氮（N2O）以1：1的体积比例进行混合，1%七氟烷吸入，复合异丙酚+瑞芬太尼维持，去甲肾上腺素0.02μg/kg·min持续泵入，IBP波动在110~130/60~80mmHg，HR逐渐维持在60~80次/分，SpO2 100%。

10:11

手术开始后6分钟室性早搏基本消失。

20:20

手术结束，病人带管安返ICU，手术时间共11.28小时。

手术顺利结束，循环平稳，全程无室性早搏（图4）。术中补液晶体4,500ml，胶体1,500ml，出血300ml，尿量2,700ml。术后ICU随访，患者神清，无不适，循环稳定，BP120/60mmHg，HR85次/分，心律齐。术后心电图显示窦性心律，无室性早搏。

图4 患者术后心电图

室性心律失常的药物治疗简述

室性心律失常常用药物见表。I类药物是钠通道阻滞剂，可根据作用特点进一步细分。其中，硫酸奎尼丁（Ia类）主要用于治疗合并Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征的心律失常和特发性室颤等特殊心律失常。利多卡因（Ib类）则常用于急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早或室速，提高室速、室颤电复律的成功率，临床应用时负荷量为50~100mg（儿童1mg/kg）静推，不稀释，5~10分钟可重复负荷量，1小时内总量不超过300mg（或4.5mg/kg）。普罗帕酮（Ic类）可用于终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤（包括预激综合征）、阵发性室速及症状性房早、室早，转复阵发性室上速，是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的一类推荐药物，其负荷量为70~150mg（或1~2mg/kg），缓慢静推，单次最大剂量不超过150mg；禁用于支气管哮喘、心室肥厚≥14mm、中重度器质性心脏病、缺血性心脏病和心功能不全等。

II类抗心律失常药物即β受体阻滞剂，其代表药物美托洛尔与艾司洛尔在临床应用上各有侧重。美托洛尔广泛用于室上性快速心律失常（如窦速、房扑/颤的心室率控制）、缺血性心脏病伴快速心律失常以及改善心衰预后。常规静脉用法为每次静推1mg，可重复给药，总剂量不超过15mg。相比之下，艾司洛尔因其半衰期极短而起效迅速，但需注意其对血压的抑制效应强于美托洛尔与阿替洛尔，且可能加重心衰或休克状态。其标准给药方案为先给予0.5 mg/kg的负荷量静推，随后以0.05~0.2 mg/kg·min的速率持续泵注维持。

III类抗心律失常药物以胺碘酮为代表，是一种广谱抗心律失常药。其主要适用于治疗室上性与室性快速心律失常，尤其适用于合并器质性心脏病的患者，也可用于血流动力学稳定且无QTc间期延长的单形或多形性室速、房颤的药物复律与心室率控制，并能加强电复律及除颤效果。在用法上，通常给予150~300mg（儿童3~5mg/kg）的负荷量，经葡萄糖液稀释后缓慢静推10~15分钟，随后以0.5~2mg/min的速度静脉维持，24h静脉总剂量不宜超过1.2g。需要特别警惕的是，该药可引起心动过缓和房室传导阻滞，并显著延长QTc间期，因此严禁用于尖端扭转型室速（TdP）患者。

IV类抗心律失常药物为钙通道阻滞剂，其代表药物维拉帕米（异搏定）主要用于控制房颤或房扑时的心室率，以及终止（静脉）与预防（口服）阵发性室上性心动过速。在室性心律失常方面，可终止左后分支起源的特发性室速和由短联律间期（340~360ms）室早所诱发的室速。标准静脉用法为每次2.5~5mg（或按0.075~0.15mg/kg计算），必要时可在15~30分钟后重复给药1次，但最大总剂量不得超过20mg。须特别注意其负性心律作用，并绝对禁用于房颤合并预激综合征的患者。

表 室性心律失常常用药物

注：CAST试验：心律失常抑制试验

小结

室性心律失常患者术前应完善24小时动态心电图和UCG检查，并关注相关临床症状。对于多源性室性早搏或短阵室速等严重心律失常，术前建议请专科会诊，以明确诊断并获取治疗建议。若为单源性室性早搏，且患者无器质性心脏病，室性早搏频率低于10000次/24小时，通常可安全接受非心脏手术。麻醉过程中，诱导与维持阶段的关键在于有效抑制应激反应，熟练掌握芬太尼类镇痛药物的应用，以减少心肌缺血和降低心脏做功。此外，应始终注重维持循环稳定，确保血压和心率平稳，尤其需注意避免心率增快。

作者简介

王古岩教授

首都医科大学附属北京同仁医院

◆ 一级主任医师，教授，博士生导师

◆ 首都医科大学附属北京同仁医院副院长，麻醉教研室主任。

◆主要学术兼职：

中华医学会麻醉学分会 常委

北京医学会麻醉学分会 候任主任委员

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 主任委员

北京医院管理协会日间手术管理专业委员会 主任委员

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