阿尔兹海默病的麻醉与管理

作者： 周英杰、邓硕曾

北京中医药大学东方医院麻醉科

通信作者：邓硕曾，Email：18801248187@163.com

阿尔茨海默病（AD）的麻醉管理主要是防止术后谵妄和AD的加重。由于AD患者乙酰胆碱水平低，术前不停用胆碱酯酶抑制剂。由于吸入麻醉药促进β-淀粉样蛋白的产生，和诱导tau蛋白的异常磷酸化，术中不用异氟烷和七氟烷。AD患者术后不能主观表达疼痛程度，必须进行客观评估（晚期痴呆疼痛评估量表）。术后要发挥跨学科医疗团队作用，可应用右美托咪定和氙气镇痛和治疗AD。

阿尔茨海默病（AD）占全球所有痴呆症患者的60%~70%，估计全球有超过5500万AD患者，中国患病人数已超过1000万。AD是老年人中最常见的神经退行性疾病，其临床特征为进行性记忆丧失和认知功能衰退。随着人寿命延长，因合并其他疾病（如骨折、肿瘤、白内障）的AD患者需要手术治疗。

AD病人不仅认知功能受损，大脑神经化学、神经元网络和血脑屏障功能已经发生改变，对麻醉手术应激耐受低，麻醉敏感性高，尤其是神经系统，围术期并发症风险大。如何保护AD患者中枢神经系统不受进一步损伤，麻醉管理责任重大。麻醉不是预防AD，而是要减少术后认知的恶化和谵妄发生。

一、术前准备

简易精神状态检查量表（MMSE）通过记忆评估、语言和视觉感知，已广泛用于痴呆筛查，对发现痴呆很有用处，它能准确定义患者的认知状态，提出恰当的治疗方案。

进一步检测血液和脑脊液中的β-淀粉样蛋白（Aβ40、Aβ42）和总tau蛋白及P-tau蛋白浓度，以及脑部影像学（MRI和PET），不仅有助于风险分层，也可作为术后认知变化的比较“基线”。Aβ40、P-tau蛋白浓度的测定，有助于理清麻醉手术对老年术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）的影响。

术前应鉴别谵妄与痴呆的差异。谵妄是急性、广泛的脑功能紊乱，白天昏昏大睡，相对安静，晚上则躁动不安，不认识家人，注意力不集中，而之前认知功能正常。痴呆是大脑神经细胞的慢性、进行性死亡，导致高级认知功能受损，如记忆力减退，找不到回家的路，计算力下降等。但谵妄可能是首发表现，术前鉴别谵妄与痴呆有利于优化精神病学的护理和治疗。普及AD知识，有利于护理人员及家属认症和护理。陪伴是很重要的治疗手段，AD患者白天黑夜都离不开人。

术前要注意患者每日的饮食和营养，做到个体化。如果营养不充分，要进行肠内肠外补充，防止营养不良、脱水、跌倒、感染和褥疮的发生。术前高血糖血症与POD和POCD的发生相关。在无氧代谢下高血糖会产生过多乳酸，会导致大脑缺血，乳酸中毒会干扰糖酵解、蛋白合成和酶功能。在大脑缺血时会增加毒性氨基酸，谷氨酸和天冬氨酸的释放，又加重大脑缺血。此外，高血糖血症增加炎症反应和围术期C反应蛋白水平导致POCD。因此应使血糖保持在正常水平，但也要防止低血糖的意外发生致大脑损伤。

AD患者大脑乙酰胆碱水平低，术前禁用抗胆碱能药物东莨菪碱和阿托品，以免干扰乙酰胆碱神经系统，加剧认知混乱恶化认知功能。同时要停用NMDA受体拮抗剂美金刚和三环抗抑郁药阿米替林，以免与麻醉药相互作用，增加术中谵妄风险。

二、术中管理

1. AD用药对麻醉的影响

AD患者常应用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐或利凡斯的明，以增加乙酰胆碱在中枢神经系统的活性，故术前不常规停药，因突然停药会诱发POD和POCD，但以下三种情况必须注意：⑴肌松药不能选用去极化的琥珀胆碱，因为多奈哌齐抑制假性胆碱酯酶，可使半衰期延长达50min，导致呼吸抑制，宜选用非去极化肌松药；⑵多奈哌齐增强副交感神经系统活性，会导致心动过缓，对有病窦疾病或室上性传导异常者，要小心窦停搏和心脏意外发生；⑶对患有哮喘或慢阻肺的病人，也应提高警惕。

2. AD患者的麻醉选择

麻醉应优先选用区域阻滞，因为神经阻滞不仅安全有效，可以减少POD发生率。神经阻滞优于全麻，但需要镇静/镇痛的加持。右美托咪定既镇静又镇痛，用它辅助神经阻滞，不仅降低麻醉手术应激反应，对AD患者中枢神经系统还有保护作用。

神经阻滞配合以丙泊酚为基础的全静脉麻醉（TIVA），是很好的选择，比配合吸入麻醉更安全，已广泛用于心胸及骨科大手术，它可将BIS值由40~60提升至50~70的浅麻醉状态，从而降低了麻醉的有害影响，促进术后早苏醒、早拔管和早康复，有利于POD的预防，对AD患者更有利。

因为一些常用吸入麻醉药，如异氟烷、七氟烷，他们对神经元会产生潜在的不利影响：⑴促进β-淀粉样蛋白（Aβ）的产生和聚集，增加Aβ的生成和大脑沉积，是AD核心病理标志之一；⑵诱导tau蛋白过度磷酸化和聚集，形成神经缠结和AD另一主要病理特征；⑶激活小胶质细胞引发神经炎症，诱发神经元凋亡。麻醉时不选择吸入麻醉，可防止POD和POCD加重。

阿片类/苯二氮䓬类是POD的诱因，术中应减少阿片类用量，戒用苯二氮䓬类药。应用长效局麻药进行神经阻滞，既有利于术中又惠及术后镇痛。

3. 缩短手术时长维持脑灌注

POD和POCD的风险随手术时间而增加，心脏和骨科手术是POD和AD加重的危险因素。一方面是麻醉暴露时间长，另一方面是手术低体温和输血量的增加，低温会引起tau蛋白的过度磷酸化，而且POD与出血和输血量相关。

由于AD患者脑血管调节功能障碍，对血压波动敏感，术中需防止低血压，维持好脑灌注压和氧供，以减少POD和POCD发生。

三、术后康复

POD和POCD一般出现在手术后五天内，必须加强此期间意外的监测，应建立跨学科的医疗小组，其中包括家人和护工，共同负责术后康复管理。

1. 做好陪护

陪护或陪伴是术后治疗的重要环节，目的是创造熟悉的环境，恢复原有生活秩序，恢复眼镜假牙的佩戴。白天要见阳光，晚间要保睡眠，恢复定向和有效沟通，早期离床活动，保证营养和水分。避免身体约束，尽早拔除尿管、胸管等有害刺激，充分镇痛等。

2. 疼痛评分

对于无法沟通的术后AD患者，可应用晚期痴呆疼痛评估量表（PAIND）进行客观评估，它分五种疼痛表达项目，对呼吸、面部表情、身体语言和可安抚程度进行打分，每个项目评分为0（无），1（轻中度），2（重度），五项总评分从0~10无痛，2~4轻度痛，5~7中度痛，8~10严重疼痛。

合理规划术后镇痛/镇静，可在神经阻滞基础上给予短效镇痛药，减少长效半衰期的阿片类药，不用苯二氮䓬类，减少POD和POCD发生率。

3. 术后谵妄治疗

POD的正确治疗是使用右美托咪定或其他抗精神病药氟哌啶醇或奥氮平。最近开发的氙气吸入镇痛仪，不仅镇痛还可用于AD治疗。氙气吸入可透过血脑屏障进入大脑，对中枢神经有保护作用。

小结

本文的目的是提请麻醉医生关注AD病人的麻醉，掌握AD的基础知识，当遇到AD患者手术时，对术前、术中和术后有清晰的管理思路，并不断丰富自己的临床经验，造福AD病人。

参考文献

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2. 梁益知，王豆豆，周加慧等。膝或髋关节置换术老年患者谵妄与术前衰弱的关系［J］.中华麻醉学杂志，3025,45(8)：942-947

3. Nino G，Adversi M，Dekel BGS，et al. Peri-operative risk management in patients with Alzheimer’s disease［J］. J Alzheimer’s Disease, 2010, S121-S127

作者简介

周英杰，男，1985年4月出生，主治医师，工作单位：北京中医药大学东方医院麻醉科；专业特长；临床麻醉；研究方向：老年及危重患者麻醉

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