大医院人满为患，小镇诊所门可罗雀，医疗公平为何越走越难？

文丨王建业

早晨七点，北京协和医院门口的队伍已经排出数百米。有人从外地赶来，只为挂上一个专家号。另一端的中国，西北小镇的卫生院空空荡荡，医生一个月只接诊几名病人。

这是同一个国家的医疗现实，也是医保制度无法回避的两极。七十年的改革让全民都有了医保卡，但医疗资源的分布，却仍然决定着谁能真正“看得起病”。

医保改革的答案，也许不在制度本身，而在制度之外的人心与选择。

我国医疗保障制度的起步

新中国成立初期，我国的医疗保障体系几乎从零起步。

彼时农村医疗条件极为落后，医院稀缺、医生短缺，百姓多依赖草药或乡间经验疗法自救。城市地区的情况虽稍好，但公共卫生体系同样薄弱。

面对战后经济凋敝、基础设施损毁和民生困苦的局面，恢复国民经济与保障基本生活成为国家首要任务，而医疗问题的紧迫性尤为突出。

在缺乏经验与资源的条件下，中国政府决定借鉴苏联计划经济体制下的社会保障模式。

1951年和1952年，国家相继建立了“劳保医疗制度”和“公费医疗制度”，为城市职工和国家机关工作人员提供基本保障。

但这一制度设计天然带有“城市偏向”，农村地区的广大农民仍处于无保障状态。

直到20世纪60年代中后期，随着人民公社制度的推行，农村合作医疗制度开始逐步形成。这种制度以“自愿缴费、集体互助”为特征，虽形式简陋，却首次在农村实现了基本的医疗保障。

为配合这一制度，国家在农村广泛培养“赤脚医生”，建设简易医疗点，使农村医疗服务能力得到初步提升。

城市方面，劳保医疗与公费医疗虽在一定程度上缓解了职工“看病难”的问题，但受限于财政负担和医疗资源匮乏，其覆盖面和可持续性均有限。城乡医疗保障差距因此逐渐扩大。

尽管条件艰苦，中国早期医疗保障制度仍在较短时间内实现了广泛覆盖。

世界银行1993年发布的《世界发展报告》指出，到20世纪70年代末，中国农村合作医疗制度已覆盖约85%的农村人口，这在低收入国家中堪称独特成就。

尽管城乡差距依然存在，这一阶段的探索奠定了我国医疗保障体系的雏形，标志着全民医保的最初尝试。

城乡医疗困局

在世界范围来看，医疗服务的通胀率，经常是远高于整体通胀的。

当经济发展带动医学科技进步后，医疗水平提升的背后，就是医疗成本的不断上升。

进入20世纪80年代后，伴随国有企业改革和市场化进程推进，医疗保障问题出现新的矛盾。

计划经济时期的公费医疗和劳保医疗体制，在改革背景下暴露出过度医疗、资源浪费和财政压力等弊端。

由于医疗费用由国家或企事业单位全额承担，部分职工缺乏成本意识，导致药品滥用、重复检查等现象普遍。

与此同时，农村合作医疗体系因集体经济瓦解而迅速崩溃，农民群体在市场化浪潮中失去了基本的医疗保障。

而随着城乡差距进一步扩大，农民收入有限，却需面对不断上涨的医疗费用，“因病致贫、因病返贫”现象愈加严重，同时健康水平的地区差异对社会稳定和经济可持续发展构成威胁。

为缓解这一问题，中央政府在1990年代中期重提农村医疗改革，强调重建以公共卫生为核心的基层保障体系。

1997年，国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》，提出“以农村为重点，预防为主”，标志着中国医保改革由计划体制向社会保险体制转型的关键阶段。

此后，中国在制度设计上吸收了国外经验，从德国的“社会保险分担机制”中借鉴单位与个人共同缴费的做法，从新加坡的“个人医疗储蓄账户”中吸收按户积累、专款专用的理念。

中国医保逐步从政府全包型向“统筹+个人账户”型过渡，既提高了个人责任意识，也减轻了财政压力。

与城市职工医保并行，针对农民群体的“新型农村合作医疗制度”（简称新农合）于2003年启动。这一制度采用“个人缴费+集体扶持+政府补助”的模式，具有较强的社会互助属性。

该制度的其核心目标，在于通过财政补贴调节地区差异，防止农民因病致贫。

尽管新农合的推行显著扩大了农村医疗覆盖面，但其“自愿参保”机制，使得部分低收入农户积极性不足，参保率在部分地区仍未达到预期。

随着城乡融合发展，新农合与城镇居民医保逐步合并，形成统一的“城乡居民基本医疗保险”制度。这一举措标志着我国医保制度从分散化向一体化迈出关键一步，体现了“全民覆盖、共享公平”的制度宗旨。

总体来看，这一时期的医保改革在制度层面取得显著进展，成功地建立了以社会保险为核心的全民医保框架。

然而，制度覆盖的扩张并未同步带来资源均衡的改善。农村地区医疗设施匮乏、医生短缺、服务能力有限，使“有医保未必能看好病”成为普遍现实。

我国医疗现状

目前，我国医疗体系仍以公立医院为主体，承担着大多数公共医疗服务职能。然而，医疗资源配置严重失衡，一线城市的知名三甲医院人满为患，而基层医院和社区卫生中心患者稀少。

大量患者为求优质资源，选择“跨省、跨区”就医，加重了大医院压力，也导致医保异地结算的复杂性和不便性。

这种不均衡格局的背后，是“医保市场化”与“公立医院公益性”之间的矛盾。医保制度的资金来源和支付方式逐步市场化，但医疗服务体系仍主要依赖行政管理体制。

医院需自负盈亏，医生收入与诊疗量直接挂钩，使得医疗行为在一定程度上被“经济激励”驱动。

部分医疗机构为了维持运营甚至追求利润，出现了过度检查、药品加成等现象。

这种机制加剧了医疗资源的集中与竞争，也使医疗服务出现明显的两极分化。

此外，医保基金的收支压力逐年上升，随着人口老龄化加速、慢性病患病率提升，医保支出增长迅速，而缴费基数增长相对缓慢，基金可持续性面临挑战。

部分地区基金结余下降甚至出现阶段性紧张，引发社会对医保“资金安全”的担忧。

其实我国的公立医院并不是像英国那般，是全靠财政拨款的医院，最主要的收入来源还是来自于收治病人的费用。并且财政拨款最近几年还在呈现逐年降低的趋势。

而且在体制层面，“医保”与“医疗”的改革步调不一致。

医保制度已较为成熟，但医疗服务体系改革相对滞后。

基层医疗机构能力薄弱、医生待遇低、留人难，导致“基层空心化”现象普遍。

优质医疗资源集中在大城市和重点医院，形成了“倒金字塔式”的医疗结构。

基层医生数量不足、服务水平有限，使患者对基层机构信任度低，宁可远赴城市大医院就诊，从而进一步加重了资源分布失衡。

医保支付方式的改革也亟待深化。当前仍以“按项目付费”为主，难以抑制过度医疗。

国际经验表明，推行按病种付费（DRG）或按病组付费（DIP）等方式，有助于提高医疗效率、降低成本。

此外，医保信息系统尚未实现全国统一，异地就医结算存在延迟、报销比例不一等问题，增加了参保者的制度性负担。

可见，中国医疗保障体系虽实现了“全民参保”的目标，但在“看得起病、看得好病”方面仍任重道远。

如何优化资源配置、协调医保与医疗改革、提升基层医疗服务质量，已成为新时代医保制度能否可持续发展的关键。

结语：

在中国的每一座医院门口，都能看到两种表情：一种是焦虑，一种是等待。

医保改变了无数人的命运，却仍无法消除那种看病时的恐惧与不安。

制度可以让病人不至于绝望，但只有公平与善意，才能让人真正安心。

医疗改革的尽头，不是数字的平衡，而是人心的安稳。

当有一天，“敢病”不再是奢望，我们才算真正抵达了健康中国的彼岸。

参考资料： 《人民热评：让全民医保更好保障病有所医》人民网2024-03-25 中国国家卫生健康委员会 新华网