卵巢肿瘤交界性肿瘤为由拒赔重疾险，君审律所在郑州法院成功获赔

在重大疾病保险的理赔实践中，病理诊断是界定保险责任的核心依据。然而，当诊断结果落入“交界性肿瘤”这一医学灰色地带时，保险公司往往以其“非典型恶性肿瘤”为由拒绝承担重疾保险责任。君审律所在郑州市代理的一起卵巢交界性肿瘤理赔案，通过深入剖析疾病的临床本质与保险合同的保障目的，成功突破了保险公司的狭义解释，为客户赢得18万元重疾保险金。

一、 案情回顾：卵巢交界性肿瘤的诊断与理赔争议

2018年，王女士（化名）投保了一份重疾险。2021年，她因体检发现盆腔包块入院手术治疗，术后病理诊断结果为“卵巢浆液性交界性肿瘤”。主治医生在出院小结中明确指出，该类型肿瘤具有潜在的不典型增生及复发风险，临床治疗原则需按照恶性肿瘤的规范进行全面的分期手术，术后仍需长期密切随访。

王女士据此向保险公司提出重疾险理赔申请。保险公司审核后认为，保险合同明确约定保障“恶性肿瘤”，而“交界性肿瘤”在病理学上不属于典型的恶性肿瘤，因其不具备明确的侵袭和转移特征。因此，保险公司以“未达到恶性肿瘤赔付标准”为由，下达了拒赔通知书。

二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点

保险公司的拒赔逻辑严格遵循合同文义：合同保障的“恶性肿瘤”需符合严格的细胞学恶性标准，而交界性肿瘤被排除在外。

本案的争议焦点在于：
对于一种在临床治疗上需要遵循恶性肿瘤方案、实施重大手术、且具有潜在恶性行为和复发风险的“交界性肿瘤”，保险公司是否可以仅因病理学名称的差异，就完全否定其作为重大疾病的实质，从而免除保险责任？

三、 君审律所的法律分析与诉讼策略

我们认为，保险公司的决定是对格式条款的机械适用，忽视了医学实践的复杂性和保险的保障初衷。我们制定了多层次的法律应对策略。

1. 论证疾病的临床严重性与治疗重大性。
   我们调取了王女士完整的病历资料，并辅以妇科肿瘤专家的专业意见。证据清晰地表明，卵巢交界性肿瘤虽与典型卵巢癌在生物学行为上存在差异，但其治疗方式与恶性肿瘤完全相同——都需要进行范围广泛的全面分期手术，手术创伤大、风险高、恢复期长。此外，患者术后将长期面临复发和恶变的风险，需要承受持续的心理压力和经济负担。我们强调，重疾险保障的不仅是疾病的终末状态，更是疾病本身对患者造成的重大创伤性治疗和长期的健康不确定性
2. 揭示合同定义的局限性及模糊性。
   我们向法庭指出，保险合同对“恶性肿瘤”的定义是基于某一静态的医学分类标准。而医学是不断发展的，对疾病的认识日益深入。许多交界性肿瘤的临床行为与低度恶性肿瘤高度重叠。因此，对于“恶性肿瘤”这一格式条款的范围是否绝对排除所有交界性肿瘤，存在解释上的争议空间。
3. 核心武器：运用“合理期待原则”。
   我们向法庭强烈主张，一个合理的投保人对于“重大疾病”保障的合理期待，是基于疾病所带来的实质性健康损害和所接受的重大治疗。当王女士被确诊为卵巢交界性肿瘤并接受了与恶性肿瘤同等规格的重大手术时，她完全有理由相信这属于保险保障的范围。保险公司通过专业、复杂的病理学区分，将一种需要重大手术干预的严重疾病排除在核心保障之外，这严重违背了投保人的合理期待
4. 援引“不利解释原则”进行法律攻坚。
   我们强调，根据《保险法》第三十条规定，对于保险人提供的格式条款，当存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对于存在争议的“恶性肿瘤”定义，应当采纳将具有恶性潜能的交界性肿瘤纳入保障范围的解释。

四、 法院判决与案件结果

郑州市某区人民法院经审理，采纳了君审律所关于疾病实质和合理期待的论述。法院认为，王女士所患卵巢交界性肿瘤诊断明确，其临床治疗方式及对患者健康的长期影响，符合重大疾病保险的保障特征。保险公司仅以病理名称不符合严格定义为由拒赔，过于机械，未能充分考虑疾病的实际情况和投保人的合理期待，有违公平原则。最终，法院判决保险公司向王女士支付重大疾病保险金18万元。