老年内分泌疾病管理：向“分而治之”迈进

民政部最新公布的数据显示，截至2024年底，我国60岁及以上老年人口达3.1亿。慢性病是侵蚀老年健康的重要“杀手”。其中，高血糖、老年超重和肥胖等内分泌问题更是普遍的健康隐患。

“我们每个人都不可避免要老去。随着老年人年龄增加，内分泌系统是其最先衰老的系统之一。由于增龄效应，老年群体将出现一系列和内分泌相关的问题，其中非常重要的就是糖脂代谢异常。”日前，在由北京医院·国家老年医学中心、北京慢性病防治与健康教育研究会共同举办的京医论坛—第十四届北京老年内分泌研讨会上，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、北京医院·国家老年医学中心郭立新教授的发言，引发了当天参会的国内外内分泌领域众多知名专家学者的共鸣。

在为期3天的会议上，专家学者围绕老年内分泌领域进行了广泛深入的交流和探讨。特别是对于糖尿病、肥胖等疾病，不同年龄段起病的患者的病理生理状态是否一样，治疗方案和目标是否应当与其他年龄段患者一致。专家们在循证研究的基础上呼吁，老年内分泌疾病管理应告别传统认知和刻板印象，告别“唯一”和“标准答案”，趋向更加灵活、个体化的诊治策略。

血糖：

控制是严还是松，要因人而异

在郭立新看来，糖尿病起病年龄不同，其病理代谢有巨大差异。老年以前发生并延续到老年阶段的糖尿病，与老年以后发生的糖尿病，本质上并不是同一种糖尿病。

他从几个角度举例分析。例如，从发病机制来看，前者以外周组织胰岛素抵抗为主，后者以胰岛β细胞功能衰退和脂肪老化为主。从代谢特征来看，老年之前发生糖尿病的患者，胰岛素抵抗是增高的，空腹胰岛素水平是增高的，血脂、尿酸的代谢异常以及炎性因子也有增高；而老年以后起病的患者，胰岛β细胞功能指数是降低的，C-肽反应是钝化的，同时也伴有甘油三酯正常或轻度升高，以及低密度脂蛋白胆固醇偏高，还有肌少伴内脏脂肪增加。从并发症来看，前者血糖对并发症影响更大，如出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、认知功能障碍等；对于后者，则随老年人年龄增加，血糖对并发症的影响逐渐减少乃至消失。

正是基于此，统一的诊断和管理标准并不适合复杂的老年糖尿病。世界上很多国家都进行了老年糖尿病分型的探索，并呼吁倡导分层管理。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会等组织专家撰写的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》，就特别强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。分层后，还要根据不同情况设定不同的管理目标，治疗要权衡获益和风险。

上述《指南》还首次提出了针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”，建议选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗。

“通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，且严格控制血糖在一定程度上会增加低血糖风险。而低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免。”郭立新特别提到，相对于分层管理中健康状况良好和中等的患者，健康状况差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，把风险降下来、把依从性提上来，更为重要。“我们的目标不是具体的数值，而是实现老年人糖尿病治疗的个体化和临床结局改善的最大化。”郭立新说。

体重：

是减还是不减，要区别对待

上了年纪，不少人会发胖。随之而来的，是老年人对减肥的关注和行动。

“有钱难买老来瘦”是一句流传于民间的俗语。传统健康观念中“瘦”与“寿”的谐音关联，让人们自然地将老年人清瘦体形看作健康长寿的象征。但在此次研讨会上，北京大学人民医院内分泌科主任、中国卒中学会副会长、中国肥胖联盟副主席纪立农教授分享的诸多研究结果指向了不同的结论。

“体重的增加与临床结局（死亡）的相关性研究显示，随着年龄增长，最低死亡风险对应的BMI（身体质量指数）点移动向高BMI人群。”纪立农解释，例如，对于20岁的年轻人，BMI低于20的人群死亡风险最低；而到了70岁时，BMI为26～27的人群则最安全、死亡风险最低。“这提示，对于不同年龄段的人群，其肥胖、超重的诊断标准应有所区别。”纪立农说。

纪立农介绍，10项对老年群体的前瞻性队列研究结果显示，肌少症性肥胖患者的全因死亡风险增高51%，肌少症患者的全因死亡风险增高49%，而单独患有肥胖症的老年人的全因死亡风险则与健康对照组相似。这意味着，老年人群肥胖几乎不增加死亡风险，而肌少症的死亡风险更高。另外，肌少症性肥胖还与多种疾病发生风险增加相关，包括心脏病和中风、代谢障碍、认知障碍、行动障碍和肺部疾病等。老年人肥胖本身会导致上述风险轻度增加，但明显低于肌少症特别是肌少症性肥胖引发的增加幅度。

据介绍，还有10项研究显示，与健康受试者相比，肌少症性肥胖患者的肌体失能风险增加192%。6项研究显示，与健康受试者相比，肌少症性肥胖患者的跌倒风险增高166%。而另一个有意思的现象是，34项研究的数据分析显示，与非肥胖者相比，肥胖患者患肌少症的风险降低34%。

纪立农提出，上述研究结果引出一个疑问：肥胖老年人是否需要减重？他介绍，已发表的研究成果显示，如果单纯通过热量控制（节食）减重，会导致肌肉减少，特别是人体相关功能、骨密度等下降，会增加肌少症、骨折风险。采用节食加运动的减重方式，虽然可以提高肌肉功能，但仍可能导致低血压、低血糖，增加摔倒风险。

因此，老年人群管理体重并不能像年轻肥胖人群一样获得较高的健康效益。肥胖老年人的体重是减还是不减，仍然是个需要因人而异、具体回答的问题。“需要通过更多扎实的研究，找出答案。”纪立农说。

文：健康报记者 崔芳

编辑：秦明睿

校对：马杨

审核：李诗尧 徐秉楠