连续前锯肌平面阻滞拔管后出现胸壁大型血肿一例

这是一例累及前锯肌并延伸至胸大肌和胸小肌之间的大型胸壁血肿。这些图像（图1, A–D）是轴位和冠状位的普通CT扫描，清晰显示了该血肿。

图1：前锯肌内血肿（14.4×6.2×16.1 cm）的轴位（A 和 C）和冠状位（B 和 D）计算机断层扫描。红色箭头指示血肿范围，绿色线条勾勒出前锯肌轮廓。

病例详情

该血肿发现于一名61 岁男性患者，他在顺利拔除双侧深部前锯肌平面阻滞导管1天后出现此并发症。

该患者8天前接受了双侧原位肺移植，并且因有深静脉血栓病史需要持续输注肝素。导管在术后第1天在超声引导下放置，并于术后第8天按照本机构及美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)关于周围神经导管置入和拔除的抗凝指南予以拔除。

肝素输注在拔管前4小时停止，并在拔管后6小时重新开始。胸壁血肿起初采取保守治疗；然而患者持续存在胸壁肿胀、呼吸和移动时疼痛、间歇性需要使用血管升压药以及需要输血。7天后的重复胸部CT显示血肿大小略有增加。随后对血肿进行了清除术，患者的住院时间也因此延长。

前锯肌平面阻滞适用于胸廓切开术后患者，尤其是止血功能改变的患者。由于此前缺乏关于该阻滞导致出血的报道，可能使专家将前锯肌平面阻滞评估为具有中等出血风险的周围神经阻滞。

尽管遵循了推荐的指南建议并且实现了无创伤的前锯肌平面阻滞置管，但在实施此阻滞后，尤其当抗凝治疗持续进行时，若出现持续的严重疼痛和肿胀，仍应考虑胸壁血肿的可能性。

胸部CT扫描和血管造影可以有效诊断此并发症。此阻滞后稳定的胸壁血肿可采取保守治疗。然而，若阻滞后出现扩大的胸壁血肿，特别是伴有血红蛋白下降、需要血管升压药和临床情况恶化时，可能需要采取干预措施。其治疗与创伤性胸壁血肿相似，包括微创血管造影栓塞术或血肿清除术。

总之，对于接受抗凝治疗的患者，实施深部筋膜平面阻滞（如前锯肌平面阻滞）需高度警惕迟发性血肿的可能性，并加强术后监测。

参考文献：Tucker-Bartley A, Medeiros H, Sabouri AS. Chest Wall Hematoma after Continuous Serratus Anterior Plane Block. Anesthesiology. 2024 May 1;140(5):1018-1019.