国家医保局：进一步加强超量开药智能监管

国家医疗保障局办公室11月3日发布通知，进一步加强超量开药智能监管工作。

通知表示，进一步深化智能监管改革试点，分三个阶段推进相关工作：

·2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

·2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

·2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

通知介绍，将紧盯三方面重点：

紧盯三类重点医保药品。一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。紧盯三种重点异常行为。一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。紧盯三类重点机构和人员。一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

通知表示，要做好三方面重点工作。一是加强数据筛查分析。二是加强精准提醒预警。三是加强查处惩治曝光。

另外，通知中还对具体工作作出要求。

（一）尊重医学规律和临床实际，保障合理用药需求。充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分开来。保持一定的规则弹性和容忍度，对出现影响参保人员合理用药需求的规则、知识点及时调整优化。对确因诊疗需要产生的超量开药，出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制，对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。

（二）坚持试点先行，强化统一规范。智能监管改革试点地区、试点单位要先行先试、走在前列，积极开展试点探索，及时总结试点经验，推广应用经验做法、监管规则。各地应用超量开药智能监管规则和知识点前，要按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号）的规定，广泛征求意见，组织多方论证，形成广泛社会共识，并及时向国家医保局报告。

（三）加强组织领导，完善保障措施。各省级医保部门要加快推进各统筹地区反欺诈数据监测专区建设，在数据使用、服务器资源、省平台功能模块建设、资金人才等方面提供有力保障。要加强工作统筹，对智能监管改革试点地区加强技术指导，试点经验及时在全省推广应用。智能监管改革试点地区要积极探索通过系统直连方式获取监管所需全量数据，加强本地区医保数据监管应用。各级医保部门要严格遵守数据安全管理的相关规定，依法合规使用数据，确保数据安全。

（央视新闻）