起付线大降，特药报销比例提升，2026年度“北京普惠健康保”开放投保

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理赔门槛降低，健康人群自付责任起付线由3.04万元降至1.5万元，1.5万—3.04万元之间自付费用新增报销25%。

北京商报记者丨胡永新

相伴五年，守护四季，2026年度“北京普惠健康保”全新上线！11月3日，北京商报记者了解到，“北京普惠健康保”2026版保障继续升级，加量不加价。具体来看，健康人群自付费用起付线降至1.5万元；特药责任报销比例提高5个百分点；特药保障病种覆盖扩展至87种，并新增线上线下9折购药权益。

整体而言，2026年度“北京普惠健康保”保障范围更广了，健康服务也更实用。从专属服务层面看，连续参保更优待，对于三年连续参保且无出险记录的被保人，可以在“专属服务”中选择一项并免费体验。

普惠再升级，保障更精准

11月3日，2026年度“北京普惠健康保”上线发布会在京举行，2026年度“北京普惠健康保”保费仍维持195元/人/年，累计保额升级至350万元，并带来五大升级点，包括“一降、一扩、一提、二增”，产品保障内容迎来了全面优化。

“一降”体现在理赔门槛降低，健康人群自付责任起付线由3.04万元降至1.5万元，1.5万—3.04万元之间自付费用新增报销25%。3.04万元（与北京市大病保障共用一个起付线，不重复计算）以上费用，健康人群仍然报销80%，特定既往症人群报销40%。

“一扩”体现在特药保障范围进一步扩大，病种覆盖扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国内特药57种，海外特药65种。并首次将CAR-T疗法、高值慢病用药等纳入保障范围。在业内人士看来，这一举措让大众在家门口就能“买得到、用得上、用得起”全球创新药。

“一提”聚焦在特药责任报销比例上。健康人群、特定既往症人群报销比例分别由60%、30%提高至65%、35%，提升了5个百分点。此举旨在让更多参保人在使用特药时能多报销、少负担，减轻用药压力。

“二增”是主要聚焦于健康服务的调增，一方面新增线上线下9折购药折扣权益，日常购药更实惠；另一方面对三年连续参保且无理赔的“忠实用户”提供专属“福利”和服务。

具体而言，2026年度“北京普惠健康保”针对近三年连续参保且无出险记录的被保险人，和去年一样，不仅医保目录外自费责任免赔额下调，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元；还可继续享受一年一次的免费专属健康服务，包括家庭急救包、日常小药箱、健康体检筛查、牙科检查洁牙、中医按摩调理和体重管理年精选设备（体重秤/水杯），可任选一项免费体验。

对于消费者而言，关注官方指定参保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保。2026年度“北京普惠健康保”参保截止时间为2025年12月31日，保障期限为2026年1月1日至12月31日。

产品适合谁买

2026年度“北京普惠健康保”的参保对象有哪些？

2026年度“北京普惠健康保”延续“应保尽保”的理念，参保条件依旧保持宽松友好，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况。无论是刚满月的婴儿，还是百岁老人；无论是本地户籍居民，还是在京工作生活的新市民；无论是健康人群，还是患有特定既往症的群体，均能轻松参保。

“这款产品尤其适合几类群体。”北京劭和明地律师事务所保险律师李超在接受北京商报记者采访时表示，一是老年人群及已有健康状况者，他们往往是因年龄或健康问题被商业保险拒之门外，而“北京普惠健康保”不限年龄、不限健康状况均可投保。二是家庭经济支柱，“北京普惠健康保”作为医保的强力补充，能有效防范因大病导致的家庭经济风险。三是仅有基本医保者，因为基本医保报销后个人仍需承担自付和自费部分，“北京普惠健康保”能提供有效补充。第四是追求高性价比者，“北京普惠健康保”每年195元的价格，能获得百万级别的保障，杠杆率高。

需要关注的是，北京职工医保参保人员可使用医保个账余额为本人和有北京医保的家人参保。

对于已有其他保险的群体，李超进一步表示，“北京普惠健康保”与单位补充医疗不冲突，单位的补充医疗通常额度有限，且可能不覆盖自费项目和特药，本品可形成良好互补。“北京普惠健康保”与商业医疗险或重疾险不冲突，商业医疗险可能对既往症免责，而本品可覆盖；重疾险是确诊给付型，与本品报销型保障可叠加，共同构建更完善的防护体系。建议市民朋友尽早参保，避免中断。连续参保至关重要，不仅能享受更优的免赔额，还能锁定健康人群的赔付比例。

对于2026年度“北京普惠健康保”产品升级的亮点，李超也表示，2026年“北京普惠健康保”的升级，在保障力度、理赔门槛、特药保障、健康服务等多方面的提升都值得关注。

“产品累计保额从300万元升级至350万元，让参保人应对高额医疗费用的安全垫更厚，保障更充足。健康人群起付线降低，尤其是医保内自付责任起付线大幅降低，让更多小额医疗支出也有机会获得赔付。”李超表示，对健康人群和特定既往症人群的特药报销比例各提升5个百分点，直接减轻了使用昂贵特效药的经济负担，让好药、新药更可及。连续参保且无出险记录的用户，可享受免赔额进一步降低，并可从多项健康服务中任选一项，保险服务从“保疾病”向“促健康”延伸，连续参保的忠诚用户能获得更多实惠，获得感更强。

累计参保超过1500万人次

作为北京市唯一一款由政府指导监督的普惠型商业补充医疗保险，“北京普惠健康保”过去四年的理赔数据，彰显了其守护北京市民健康的实实在在成效。

庞大的理赔数据背后是千万个得到守护的家庭。数据显示，过去四年累计处理理赔案件达41.9万件。截至9月底，单笔最高赔付金额达76.11万元；单人最多获得23次赔付；理赔覆盖人群不分长幼，最大赔付年龄为104岁的高龄老人，最小赔付年龄则是不足1个月的新生儿。

“北京普惠健康保”持续推行的主动快赔服务，让理赔流程变得简便。据了解，“北京普惠健康保”持续主动快赔，对于本市医保参保人，符合赔付的案件会主动发短信提醒理赔，参保人无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外），只需到“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人账户等相关信息，即可获赔。从快赔上线至今，赔付案件量中快赔占比89%，赔款最快1—2个工作日到账，大幅缩短了理赔周期。

北京金融监管局党委书记、局长朱衍生在2026年度“北京普惠健康保”上线发布会上指出，北京普惠健康保作为基本医疗保险的有益补充，为有效缓解人民群众高额医疗费用负担、防范因病返贫致贫、构建多层次医疗保障体系发挥了积极作用。自2021年推出以来，“北京普惠健康保”始终坚持“不限年龄、不限病史”的参保条件和“保本微利”的基本原则，突出普惠包容、广泛覆盖，实现“低价格、低门槛、高保障”。四年来，参保人数持续增长，累计参保超过1500万人次，续保率由2023年度的65%上升至2025年度的80%。

“‘北京普惠健康保’的持续运营和升级，带来了多方面的积极影响。”李超表示，作为基本医保的有效补充，该产品切实减轻了市民的大病医疗负担。产品将老年人、既往症患者、新市民等传统商业保险覆盖不足的人群纳入保障范围，体现了普惠金融的精神，提升了保障公平性。产品通过将创新药纳入保障，加速了全球创新药械的可及性，推动了本地医疗健康产业的发展，支持了创新医药发展。整体而言，“北京普惠健康保”的持续升级切实回应了民众“用药难、负担重”的痛点，进一步巩固了其作为首都多层次医疗保障体系重要一环的地位。

编辑丨林琴 实习编辑 董凌含

图片丨北京商报、壹图网、视觉中国