南科大附属医院发生一级甲等医疗事故

一个多月前，广东省医学会出具《医疗事故技术鉴定书》,认定佛山市第一人民医院（南方科技大学附属佛山医院）手术过程中存在多处不当行为，构成一级甲等医疗事故。

以下是事情的简略经过（转载自“医学界”）：

据《新京报》报道，广东一女子在医院做微创手术后脑死亡离世，引发关注。

9月4日，广东佛山陆先生告诉媒体，2024年10月，他妻子在佛山市第一人民医院做微创手术，术后因并发症没了自主呼吸，瞳孔放大，被鉴定为脑死亡，几日后离世。

据陆先生所述，手术为子宫肌瘤经宫腔镜电切手术，“她出手术室的时候，已经是没有自主呼吸，瞳孔已经散大了，都是由呼吸机来维持这个呼吸，他们做完手术在里面抢救了，水中毒……”

陆先生表示，妻子去世后，第一次医疗鉴定由佛山市医学会完成，结论是不构成医疗事故，医院没有责任。

随后，他再次申请鉴定，广东省医学会出具的医疗事故技术鉴定书显示，该起手术医院存在多处不当行为，系一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。

鉴定结论/图源：《新京报》

根据媒体披露的部分医疗事故技术鉴定书页面，医方的不当行为包括多个方面。

一是病历资料显示，本例患者术中液体负欠量达到4500ml，但未见医方记录膨宫压力和流速情况，医方术中监测不规范。

二是患者术中出现病情变化，医方处置不合理。患者术中出现血压下降等病情变化后，医方对患者水中毒的预判不足，未及时停止手术，后续监护欠充分，未及时完善血气分析等检查，对患者水中毒处置不及时。

三是使用垂体后叶素欠妥当。低钠血症是垂体后叶素使用的相对禁忌，医方在手术结束前未能及时发现患者水中毒并发症，使用了垂体后叶素，加重了患者水潴留和低钠血症。

对于“佛山市医学会鉴定鉴定偏袒”的疑问，媒体公布的官方文书显示，经查，未发现当事人打听、请求、请托、要求干预鉴定结果的情况，未发现相关人员存在收受当事人财物或其他利益的情况，参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序符合相关要求，鉴定结论为按照规定流程出具，未发现存在违反相关规定的情况。

近期，佛山市卫健局对这一事件做出处罚：市一医院因发生医疗事故负主要责任以及未按照国务院卫生主管部门的规定填写病历资料，我局已于2025年8月26日对市一医院作出警告、罚款2万元的处罚决定，并予以不良执业行为记分处理。

此外，对涉事医务人员的行政处罚正在依法处理中。佛山市卫健局已督促市一医院严格遵守法律法规和诊疗规范，落实病历书写要求，提高医疗质量，保障患者生命健康。

处理意见/图源：《新京报》

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