推荐 |《浙江省围手术期镇痛药物合理使用指导原则》学习笔记

围手术期疼痛管理目标

（1）在安全的前提下，持续有效镇痛；（2）无或仅有轻度不良反应；（3）最佳的躯体、生理、心理功能，最佳的患者满意度；（4）利于患者术后康复，提高患者生活质量。

围手术期疼痛管理原则和镇痛方法

1. 多模式镇痛

2. 预防性镇痛

《美国术后疼痛管理指南》中指出术前可给予患者口服选择性环氧合酶 -2（COX-2）抑制剂，能够减少术后阿片类药物的用量。但不推荐在术前给予非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物，因为不能从中获益。

《成人手术后疼痛处理专家共识》指出：术前使用 COX-2 抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。

有报告指出术前、术中、术后持续性输注氟比洛芬酯也可发挥抑制中枢敏化作用。

3. 个体化镇痛

4. 患者自控镇痛

PCA根据给药途径不同可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外 PCA（PCEA）、外周神经阻滞 PCA（PCNA）和皮下 PCA （PCSA），其中以 PCEA 和 PCIA最为常用。

PCIA 用药原则

PCIA 推荐应用强阿片类药物包括吗啡注射液、氢吗啡酮注射液、羟考酮注射液、芬太尼注射液以及舒芬太尼注射液等。

吗啡和氢吗啡酮为最常用的强阿片类药物；必要时也可应用羟考酮注射液；伴有肝肾功能不全或吗啡耐受的患者可考虑应用芬太尼和舒芬太尼；不推荐过多应用μ阿片受体部分激动剂或激动-拮抗剂。

PCIA 应用以单一阿片类药物为主；如需使用非甾体抗炎药、止吐药物，不推荐与阿片类药物一起加入电子微量泵，应通过其他途径给予。

阿片类药物与镇静药物联合应用时，有增加呼吸抑制等不良反应发生风险，建议由专业医师进行操作和管理。

围手术期疼痛管理的药物

围手术期疼痛常用的治疗药物有 NSAIDs 、阿片类药物及其他类镇痛药物等。

（一）NSAIDs 类药物

NSAIDs 具有“天花板效应 ”，且血浆蛋白结合率高，因此不建议超剂量使用此类药物，也应避免联用同类药物。在最短治疗时间内使用最低有效剂量，是该类药物合理使用的重要原则之一。

1. 非典型 NSAIDs 药物

（1）对乙酰氨基酚：

单独使用时适用于轻、中度疼痛。

术后镇痛常用剂量为：每 4～6 h 口服 10～15 mg/kg，每日最大剂量为50 mg/kg，联合给药或复方制剂使用时每日剂量需＜2000 mg。

（2）丙帕他莫：

丙帕他莫是对乙酰氨基酚前体药物，其在注射后在体内迅速转化成对乙酰氨基酚而发挥药效。丙帕他莫在临床急需静脉给药，治疗疼痛或高度发热时，其他给药方式不适合的情况下，用于中度疼痛的短期治疗，尤其是外科手术后疼痛，也可用于发热的短期治疗。

推荐剂量为：静注或滴注，1~2 g/次，2~4 次/日，给药间隔最少不得短于 4 h ， 日剂量不超过 8 g，围手术期使用时间建议不超过 3 天。对于体质虚弱的成人每次给药剂量为 1 g。

丙帕他莫稳定性较差，配置后易水解并使药液 pH 值显著上升，需选用 0.9%氯化钠注射液稀释（终浓度为 20 mg/ml ，如 1g溶于 50 ml ，2g溶于 100 ml）溶解，配置后立即使用（15 min 内输注完毕）。

2. 非选择性 NSAIDs 药物

根据对COX- 1和 COX-2 抑制强度的不同，NSAIDS可以分为非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂（COXIBs）。

围手术期中最常用的非选择性 NSAIDs 主要有酮咯酸氨丁三醇、布洛芬、氟比洛芬酯等。

酮咯酸氨丁三醇是呲咯烷羧酸衍生物，适用于急性疼痛的治疗，不适用于慢性疼痛的治疗，酮咯酸氨丁三醇注射液使用时间不应超过 5 天，主要用于术后疼痛。

布洛芬为丙酸类衍生物，是目前FDA批准用于术后疼痛短期治疗的非选择性 NSAIDs ，其中布洛芬还用于成人的退热治疗。

氟比洛芬也属于丙酸类衍生物，其注射剂采用脂微球药物载体系统优化剂型，起效更迅速，药效更强，作用时间更长，能增加药物对手术切口及血管损伤部位的靶向作用，有效减轻药物的胃粘膜损害和全身反应，且能微泵使用，与普通非选择性 NSAIDs制剂相比具有明显剂型优势。

3. 选择性 COX-2 药物

目前国内上市的 COXIBs 主要有塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等。其中口服的塞来昔布和静脉用帕瑞昔布被批准用于围手术期镇痛治疗。

（二）常用阿片类药物

阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用， 是治疗中重度急慢性疼痛最常用的药物。

按药物与阿片受体作用的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药和阿片受体拮抗药。

1. 吗啡

对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛。还作用于边缘系统的阿片受体，消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。

肌注后 15～30 min 起效，45～90 min 产生最大效应，镇痛作用持续 4～6 h。 吗啡控、缓释片可使药物恒定释放，口服 1 h 起效，在达到稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用可持续 12 h 左右。

2. 羟考酮

羟考酮镇痛效果和吗啡相似，主要通过κ 受体介导，对μ受体也有结合力，其镇痛效果无“天花板效应 ”，同时具有抗焦虑和精神放松作用。

口服吸收快，约 120 min 血药浓度达到高峰，半衰期约为 2～3h。盐酸羟考酮控释片等效镇痛作用强度是口服吗啡的 1.5 倍，口服生物利用度 60%～87%， 半衰期约 4.5 h，代谢物甲羟考酮主要经肾脏排泄。

不良反应有头晕、嗜睡、 恶心等，肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、Addison 病、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。

3. 芬太尼及其衍生物

芬太尼及其衍生物均为μ型阿片受体激动剂。

芬太尼的镇痛强度约为吗啡的 100～180 倍，作用起效快，静脉注射后立即生效，持续作用时间约 30 min。

用于术后时，可选用 PCA 泵给药，成人负荷（滴定）剂量 10~30 μg/ 次，单次注射剂量为 10~30 μg，锁定时间 5~ 10 min ，持续输注 0~ 10 μg/h。

芬太尼透皮贴剂是强效阿片类药经皮贴敷给药制剂，分为储库型（2.5 mg/ 贴）和骨架型（4.2 mg/贴）2 类，释放芬太尼的速度均为 25 ug/h 。储库型首次使用时，经 2～6 h 产生镇痛效应，经 12～14 h 达稳定状态，可维持72 h 的镇痛作用。

4. 氢吗啡酮

氢吗啡酮是一种半合成的阿片类受体激动剂，是吗啡的衍生物，通过激动中枢神经系统μ阿片类受体起到镇痛作用，镇痛作用是吗啡的 5- 10 倍， 更易透过血脑屏障来发挥作用。

手术后镇痛时，可选用PCA 泵，成人负荷（滴定）剂量 0.1~0.3 mg/次，单次注射剂量为 0.2~0.4 mg ，锁定时间 6~ 10 min ，持续输注 0~0.4 mg/h 。

最常见不良反应：胸闷、头晕、镇静、 恶心、呕吐、出汗、潮红、烦躁不安、兴奋、 口干、瘙痒。

5. 哌替啶

哌替啶主要为μ阿片受体激动剂，其作用机制与吗啡相似，皮下或肌内注射后 10 min 可产生镇痛，镇静作用，持续 2~4 h 。哌替啶的镇痛强度为吗啡的 1/10~ 1/8 ，肌内注射哌替啶 50 mg 与吗啡 15 mg 的效应相当。

6. 曲马多

曲马多为中枢镇痛药，通过抑制 5-色胺和去甲肾上腺素的再摄取发挥镇痛作用，与阿片受体亲和力较弱。曲马多可与 NSAIDs 药物联合应用于手术后镇痛。

推荐剂量是手术结束前 30 min 静脉注射 1.5～3 mg/kg ，术后患者自控镇痛剂量 300～400 mg/24 h ，冲击剂量不低于 20～30 mg ，锁定 5～6 min 。

不良反应多见口干、嗜睡、眩晕、恶心呕吐、出汗 等。此外，该药在镇痛剂量下有防治手术后寒战的作用，故更适用于术后寒战的疼痛患者。

7. 地佐辛

地佐辛是合成的阿片受体激动-拮抗药，是μ受体部分激动药和κ受体部分激动药，其镇痛作用由μ受体和κ 受体介导。

用于术后镇痛时，可以选用 PCA 泵给药或者持续静脉镇痛。用于 PCA 泵时，成人负荷（滴定）剂量 2~5 mg/次，单次注射剂量为1~3 mg ，锁定时间 10~ 15 min ，持续输注 30~50 mg/48h 。

用于持续静脉镇痛时，应于手术结束前 10～20 min 静脉注射地佐辛 5mg ，手术结束后每 2~4 h 静脉注射 2.5~ 10.0 mg，或将此剂量持续静脉输注 8 h。

常见的不良反应包括恶心，呕吐，头晕；此外也可能导致过度镇静，瘙痒、尿潴留、出汗等不良反应。

8. 喷他佐辛

喷他佐辛为阿片受体的部分激动剂，激动κ受体并阻断μ受体。镇痛效力较强，皮下注射 30 mg 相当于吗啡10 mg 的镇痛效应，呼吸抑制作用约为吗啡的 1/2。

喷他佐辛可用于各种慢性剧痛如手术后疼痛时，成人剂量为 30 mg/次，必要时每 3~4 h一次或遵医嘱，静脉给药时用注射用水稀释且滴速每分钟不超 5 mg，最大剂量不超过 240 mg/d。

使用过程中可能出现针尖样瞳孔、便秘、少尿、尿频、尿急、体位改变低血压等不良反应。

9. 布托啡诺

布托啡诺是混合型的阿片受体激动‑拮抗剂，其对κ: μ: δ受体的作用强度为 25: 4: 1 。布托啡诺口服有“ 首关效应”，生物利用度低。肌内注射后吸收迅速，20～40 min起效。

临床上用于中度至重度疼痛，用于术后疼痛时静脉注射 2 mg 布托啡诺与静脉注射吗啡 10 mg 镇痛效果相当。推荐首剂量 1～2 mg 静脉缓慢注射，若镇痛效果满意，可每 4 h 重复一次。

布托啡诺常见不良反应包括瞌睡、 头晕、恶心和呕吐等。

10. 其他阿片类药物

美沙酮：美沙酮为μ阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似或略强，镇痛效果好。服用后 30 min 左右起效，作用维持时间长，约 6～8 h。有蓄积作用，重复使用可产生吗啡样依赖。一般由每次 5～7.5 mg，每日三次开始，以后根据效果调整。美沙酮的不良反应与吗啡相近，但较吗啡少。

丁丙诺啡：丁丙诺啡为μ阿片受体激动药。其镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的 30 倍，芬太尼的 1/2 。肌内注射或缓慢静脉注射，每次 0. 15～0.4 mg 。肌内注射后 5 min 起效，作用持续 4～6 h 。用于各类手术后疼痛的镇痛治疗。常见不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐。

纳布啡：纳布啡为κ 阿片受体激动剂和μ阿片受体拮抗剂，镇痛强度与吗啡相似，约为喷他佐辛的 3 倍，拮抗作用的强度介于烯丙吗啡与喷他佐辛之间，相当于前者的1/4。用于手术后镇痛时，可以使用 PCA 泵给药，成人负荷（滴定）剂量为 1~3 mg/次，单次注射剂量为 1 mg。锁定时间为 10~20 min， 持续输注 0~3 mg/h 。

常见不良反应有镇静、多汗、恶心、呕吐、眩晕、 口干和头痛。

（三）其他类药物

1. 局麻药

（1）利多卡因

其局部表面麻醉时一般多采用 2%～4% ，一 次不超过 100 mg 。注射给药时一次量不超过 4.5 mg/kg（不使用肾上腺素） 或 7 mg/kg（用 1:200000 浓度的肾上腺素）。

神经阻滞用 1%～1.5%溶液， 起效需 10～20 min ，其时效可维持 120～240 min；硬膜外和骶管阻滞则用 1%～2%溶液，出现镇痛作用需 4～6 min ，达到完善的节段扩散需 13.6~18.8 min ，时效为 90～120 min。

（2）布比卡因

0.25%～0.5%溶液适用于神经阻滞。若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞作用较弱，加肾上腺素则适用于术后镇痛。0.5%的等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为 18 min ，时效可达 400 min。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。12 岁以下儿童慎用。

（3）罗哌卡因

对运动神经阻滞作用相对较弱，浓度 0.2%对感觉神经阻滞好，“运动感觉分离 ”现象较布比卡因更明显，0.75%可产生较好的运动神经阻滞作用。手术后镇痛时常用浓度为 0.2% ，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药，几乎无运动神经阻滞作用。

2. 钙通道调节剂

加巴喷丁、普瑞巴林为钙通道调节剂，通过调节电压门控通道的σ2δ亚基减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。加巴喷丁或普瑞巴林作为围手术期多模式镇痛的一部分，不仅可降低术后阿片类药物的用量，还能降低术后疼痛评分。

加巴喷丁给药剂量为 600 mg 或 1200 mg 于术前 1～2 h 口服给药，术后给予单次或多次给予 600 mg 口服。

普瑞巴林给药剂量为 150 mg 或 300 mg 于术前 1～2 h 口服给药，术后 12 h 重复相同剂量或大剂 量可能更有效。

加巴喷丁、普瑞巴林常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡，要及时提醒患者及陪护人员做好防跌倒措施。急性胰腺炎病人禁用加巴喷丁。

3. NMDA 受体拮抗剂

艾司氯胺酮是 NMDA 受体拮抗剂，其可作为降低阿片类药物术后镇痛用量的组成部分，主要用于中度至重度疼痛，降低术后疼痛评分及术后持续疼痛的风险。

术前单次静脉注射氯胺酮 0.075～0.500 mg/kg ，术中以 0.075～0.600 mg ·kg-1 ·h-1的速度持续输注，在手术结束前停止用药，能够发挥长达 6 周的术后镇痛作用。术后氯胺酮的静脉自控镇痛推注 0.5 mg/次， 锁定时间 5 min 。

此外，氯胺酮可升高颅内压，在爆发性肝衰竭的情况下，考虑到患者可能有明显脑水肿和颅内压升高，应避免使用氯胺酮。

4. 肌松药

美索巴莫为中枢性肌肉松弛剂，对中枢神经系统有选择作用，特别是对脊椎中神经元的作用明显，抑制与骨骼肌痉挛有关的神经突触反射，并具有抗炎、解热、镇痛作用，临床上常用于急性损伤性疼痛、慢性劳损性疼痛，在手术疼痛也有较为突出的效果。

静脉推注或及静脉滴注使用，静滴时，配于 0.9％氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。1.0 g 的稀释量不应超过250 ml 。使用剂量和次数根据病情和治疗效果来决定，成人一次使用剂量为 1.0 g，一 日最大剂量为 3.0 g。美索巴莫连续使用不能超过3 天。若病情持续，在停药 48 h 后可再重复给予一个疗程。

常见不合理使用示例

（一）药物疗程过长

NSAIDs 注射剂型、美索巴莫注射液等超疗程使用的安全性证据缺乏， 说明书及多个指南均要求短疗程使用，如帕瑞昔布注射液不超过 7 天，酮咯酸氨丁三醇注射液不超过 5 天，美索巴莫注射液不超过 3 天。建议达疗程后，重新评估患者的疼痛情况；如需继续镇痛，可换用其他机制的镇痛药物或者选用适宜的口服镇痛药物。

典型案例 1：患者诊断：胫骨骨折累及踝关节、开放性胫骨下端骨折、骨髓炎、感染、开放性腓骨骨折，住院期间行带蒂皮瓣移植术，骨髓炎切开引流灌洗术，患者无消化功能问题，术后疼痛 NRS 评分 2 分，连续使用美索巴莫注射液超过 14 天。

典型案例 2：患者诊断：肾积水伴肾结石、急性化脓性胆囊炎、胆囊结石，住院期间行胆囊右肾切除+胆囊切除，患者术后无消化功能问题，术后疼痛 NRS 评分 1 分，连续使用丙帕他莫注射液 12 天，超疗程使用。

典型案例 3：患者诊断：克雷伯杆菌感染性菌血症、内固定装置引起的感染、皮肤慢性溃疡，住院期间行慢性溃疡修复术，患者术后无消化功能问题，连续使用酮咯酸氨丁三醇注射液 1 月余，术后病程中无疼痛评分，超疗程使用及疼痛药物使用欠规范。

（二）药物选择不适宜

选择适应症、剂型适宜的围手术期镇痛药物，能够最大限度的缓解疼痛，有利于患者康复。如芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂起效需要一定时间，且无法在短期内调整剂量，不适用于急性痛和手术后疼痛的治疗；此外，应根据患者术后的疼痛程度，选择适宜的镇痛方案，避免镇痛药物使用过度或不足。

典型案例 1：患者诊断：掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂，住院期间行断指再植术，术后疼痛 NRS 评分 4~6 分，使用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。丁丙诺啡透皮贴剂说明书提示用于非阿片类止痛剂不能控制的慢性疼痛。在围手术期疼痛治疗的专家共识中，丁丙诺啡用于围手术期的常规镇痛治疗也不是首选药物。因此属于药物选择不适宜。

典型案例 2：患者诊断：胆囊结石、胆囊炎急性发作，住院期间行腹腔镜下胆囊切除术，术后使用氟比洛芬酯注射液与吗啡镇痛，术后疼痛 NRS 评分 2 分。该手术为轻- 中度疼痛，患者术后使用非甾体抗炎药联用大剂量强阿片类药物，属于过度镇痛。腹腔镜下胆囊切除术术后可单用NSAIDs 药物，如疼痛不能有效缓解，可加用口服弱阿片药物，曲马多等。

（三）用法用量不适宜

镇痛药物用法用量不适宜会影响药物的治疗效果，甚至导致副作用。

典型案例 1：患者诊断：胸椎管占位 T10 、腰椎管狭窄症（L2/3）、腰椎滑脱（术后），住院期间行胸椎管内肿瘤切除术+椎板切除减压术，术后服用盐酸吗啡缓释片 10 mg 每日一次。盐酸吗啡缓释片半衰期为 3.5-5 h， 为保证药效，推荐盐酸吗啡缓释片给药剂量为 10 mg 或结合病情确定单次给药剂量，每日应每 12 h 给药一次，该患者每日给药一次，频次过低。

典型案例 2：患者，男，70 岁，体重 40 kg ，患者诊断：进行性加重的右髋部疼痛不适 1 年余，住院期间行髋关节置换术，术后使用帕瑞昔布镇痛，剂量为 40 mg 静脉注射，每 12 h 给药一次。该患者年龄大于 65 岁，且体重低于 50 kg ，帕瑞昔布剂量每日最高剂量应减至 40 mg。

典型案例 3：患者，男，70 岁，67 kg ，诊断为腰椎骨折术后 1 年余， 住院期间行脊柱内固定装置去除术，术后使用酮咯酸氨丁三醇注射液镇痛， 剂量为 30 mg 静推，bid 。该患者年龄大于 65 岁，酮咯酸氨丁三醇单次给药剂量应减为 15 mg。

（四）PCA 泵使用不规范

PCIA 应用以单一阿片类药物为主，联合用药时，应仔细排查药物相容性，联用的合理性及必要性；PCIA 泵使用时，应避免重复用药，如外周同时给予同类药物，或泵中联用同类药物；如需使用非甾体药物、止吐药物，不推荐与阿片类药物一起加入电子微量泵，应通过其他途径给予；同时，也应注意入泵药物与 PCIA 泵材料的相容性。

典型案例 1：患者诊断：直肠癌 cT3-4NxM0 ，行腹腔镜直肠癌根治术 +肠粘连松解术。该患者术后给予镇痛泵使用盐酸羟考酮注射液 PCIA ，同时使用地佐辛注射液10mg 静滴 bid ，属于重复用药，无需使用地佐辛注射液。

典型案例 2：患者诊断：妊娠合并疤痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤积、 癫痫，住院期间行子宫下段剖宫产术，术后予一次性镇痛泵，泵中加入药物为地佐辛注射液 15 mg+曲马多注射液 400 mg+昂丹司琼注射液 20 ml。

点评为选药不适宜，依据如下：

（1）地佐辛辅料中含丙二醇，一次性镇痛泵中流量控制原材料为聚氯乙烯，聚氯乙烯与丙二醇结合后会析出有害的增塑剂，污染药液。

（2）地佐辛未确定是否通过乳汁排泄，故不推荐哺乳期患者使用。

（3）癫痫患者术后镇痛泵中使用曲马多，会增加癫痫发作的风险。

典型案例 3：患者，女 30 岁，入院诊断：妊娠合并子宫疤痕；妊娠期糖尿病；巨大儿？孕 1 产 0 孕 39+5 周，待产。行“ 子宫下段剖宫产术”，术程顺利，术后使用 PCIA 泵（布托啡诺注射液 10 mg+托烷司琼 10 mg）用于术后镇痛及预防恶心呕吐。患者术后未出现恶性呕吐，但腹胀明显，肛门未排气，CT 提示小肠梗阻可能，经治疗后好转。

此例病例中，布托啡诺属于阿片类药物，存在减小肠蠕动导致肠麻痹的风险，联用托烷司琼存在不良反应叠加风险。因此，建议镇痛泵配方以单一阿片类药物为主，如患者术后发生恶心呕吐，则可以通过其他途径给予止吐药物。

（五）存在用药禁忌

镇痛药物存在多种禁忌症，在使用过程中应严格遵守相关说明书及指南共识等的要求，避免此类情况的使用，如 NSAIDs 禁用于冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛的治疗，重度心力衰竭患者禁用；由于心血管疾病患者的基线心血管事件风险相对较高，如果有缺血性心脏疾病，外周动脉血管 和/或脑血管疾病的患者需要避免使用NSAIDs 。

非甾体抗炎药能够抑制 PGs 的合成，导致血管紧张素释放量减少，进而使血压升高，高血压病患者应慎用非甾体抗炎药。

此外，酮咯酸氨丁三醇有出血的危险性，其能抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用。

典型案例 1：患者诊断：高血压病 3 级（极高危），住院期间患者使用了酮咯酸氨丁三醇注射液，重度高血压不应选择使用 NASIDs 类药物。

典型案例 2：患者诊断：肺占位性病变、甲状腺结节、肺曲霉病， 住院期间行肺叶切除术，患者术后出血并行二次手术，期间一直使用酮咯酸氨丁三醇注射液镇痛。该药禁用与有出血倾向、止血不完全患者。

典型案例 3：患者诊断：主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉瘤样扩张、 陈旧性骨折，住院期间行冠状动脉支架植术，术后使用氟比洛芬酯注射液止痛。氟比洛芬酯属于 NASIDs 类药物，冠状动脉支架植术期间应避免使用此类药物。

（六）联合药物不合理

由于 NSAIDs 具有“天花板效应 ”，且血浆结合率高，因此应避免同类药物联用。美索巴莫也不应与其他肌松药联用，如乙哌立松、替扎尼定等。 此外，考虑到出血等不良反应风险，酮咯酸氨丁三醇禁止与已酮可可碱合用。

典型案例 1：患者诊断：右侧肺大泡，行右侧肺大泡切除术。该患者术后使用氟比洛芬酯注射液和艾瑞昔布片镇痛治疗，用法用量为：氟比洛芬酯注射液 50 mg 静注 tid ，艾瑞昔布片 0. 1 g 口服 bid ，属于重复用药，患者能口服应首选口服艾瑞昔布片。

典型案例 2：患者诊断：手坏死性筋膜炎、正中神经的其他损害、感染性肌腱炎、皮肤慢性溃疡，行慢性溃疡修复术。患者住院期间使用酮咯酸氨丁三醇同时联合已酮可可碱，属于合并用药不合理，且酮咯酸氨丁三醇注射液使用超过 5 天疗程。

典型案例 3：患者诊断：绝经后骨质疏松伴病理性骨折、尿路感染、 肾结石，患者住院期间使用美索巴莫注射液镇痛，期间联合使用替扎尼定，属于联合用药不合理。

（七）溶媒使用不合理

丙帕他莫为对乙酰氨基酚的前体药物，稳定性较差，配置后易水解并使药液 pH 值显著上升，需要控制输液体积，在配置后立即使用。使用过程中，每克应溶于 50ml 生理盐水。部分患者在使用过程中，溶媒稀释比例过大，难以保证使用过程的稳定性。

典型案例：患者诊断：颈部脊髓损伤、颈椎椎管狭窄、颈椎病（混合性），行颈椎间盘切除伴椎管减压术。该患者在住院期间使用丙帕他莫针镇痛治疗，用法用量为： 丙帕他莫注射液 1 g+0.9% NS 100 ml bid ，属于溶媒使用不合理，应选择 50 ml 生理盐水静推使用。

▌本文来源：浙江省医院药事管理质控中心关于印发《浙江省围手术期镇痛药物合理使用指导原则》的通知

出处： 麻醉微学堂