可用不可见，以技术创新破解医保商保数据共享困局

随着我国数字技术的迅猛发展，人们越来越认识到，无论是提高各层次医疗保障信息化水平，还是提升多层次医疗保障的整体效能以及医疗保障的智能化服务水平，抑或是开发与群众医保需求相适配的金融新产品，不同层次医疗保障之间、特别是医保和商保之间的数据共享对接可以说是一个不可或缺的支撑条件，同时也是各部门合力推动多层次医疗保障高质量发展的实现路径。

一

医保商保数据共享面临的主要困难

实践中，医保商保数据共享面临的困难主要包括：

一是数据安全与隐私保护问题。医保数据包含个人敏感信息（如疾病史、诊疗记录等），受《个人信息保护法》、《数据安全法》等法律保护，未经授权的共享可能涉嫌违法。商保机构若要获取这些数据，需满足“最小必要”、“明确授权”等要求，而在实际操作中如何界定授权范围、确保数据不被滥用，从目前的情况来看，尚缺乏具体可落地的实施细则，有待进一步在技术和管理层面上实现突破。

二是技术应用与维护成本高企。实现数据共享需搭建安全技术平台（如区块链、隐私计算等），确保数据“可用而不可见”，但相关技术的应用成本较高，尤其对中小保险公司而言难以负担。再加上，各商业保险公司有自己的数据系统、业务规则和理赔标准，共享的医保数据难以直接对接和比对，需要大量的清洗、映射和转换工作。同时，数据传输、存储、加密等环节的维护成本，以及长期的系统迭代升级，也构成实际障碍。

三是公众信任与授权意愿不足。一般来说，公众对个人健康数据的敏感性较高，担心数据共享后被泄露或用于不当用途（如歧视性拒保、营销骚扰等），这种普遍的不信任感导致公众授权商保使用医保数据的意愿较低，从而构成了数据共享的一大社会阻力。当然，即使法律要求明确授权，如何通过简洁透明的方式获得用户同意，仍是实践中的难题。

四是主体权责与利益分配不清。医保部门作为公共管理机构，其核心职责是保障基金安全和服务参保人，缺乏与商保公司共享数据的动力，且要承担巨大的数据泄露风险，属于“高风险、零收益”。而商保公司则是数据的强烈需求方，希望通过数据共享进行精准定价、产品设计、风险控制和防范欺诈，但缺乏获取数据的合法途径和议价能力。由于部门间的权责划分、利益平衡（如数据归属、使用成本分担等）并不明晰，双方缺乏一个合作共赢的商业模式和风险共担机制，在实际操作中就有可能阻碍数据共享工作的顺利推进。

二

医保商保数据共享可能的实现路径

医保与商保数据共享的核心是“在安全的前提下释放数据价值”，需通过“法律定规则、机制促协同、技术保安全、服务赢信任”的组合策略，逐步打破壁垒，最终实现提升保险服务效率、优化民生保障的目标。这一过程需政府、企业、公众多方参与，通过持续探索与实践不断优化，方能稳步推进。

一是完善法律法规，明确共享边界与权责。在《个人信息保护法》、《数据安全法》等法律框架下，出台专项细则，明确医保数据可共享的范围、用途、禁止性条款，以及数据处理者的安全责任。同时，明确个人健康数据的“个人所有权”与“医保部门管理权”，商保机构仅获“有限使用权”，且不得用于授权外用途。在此基础上，建立数据使用追溯机制，确保每一次共享行为可审计、可追责。

二是建立跨部门协同机制，打破体系壁垒。由政府牵头成立专项工作组，统筹医保与商保数据的共享规划，制定统一的数据标准、接口规范和共享流程，可参考“医保电子凭证”的全国统一平台经验，推动建立国家级或省级“保险数据共享枢纽”，作为医保与商保数据交互的中间节点。同时，明确数据使用的成本分摊机制，避免“免费获取”导致的医保数据资源滥用。

三是运用技术手段，保障数据“可用不可见”。采用联邦学习、差分隐私、区块链、安全多方计算等技术，在不直接传输原始数据的前提下实现数据价值挖掘。例如，商保机构可在医保数据“本地”完成核保模型训练，仅获取模型结果而不接触原始数据；对敏感字段进行脱敏处理，仅保留商保所需的结构化信息，等等。同时，统一数据加密标准，建立防火墙、入侵检测系统等安全防护体系，定期开展数据安全审计和漏洞排查，防范数据泄露风险。

四是采用有效办法，提升公众信任与参与意愿。向公众清晰说明数据共享的目的、范围、安全措施及自身权利（如查询数据使用记录、随时撤销授权），通过“简洁易懂的授权协议+可视化的操作界面”降低用户决策门槛。例如，在商保APP中设置“数据授权中心”，用户可一键查看哪些机构使用了其医保数据及用途，并随时关闭授权。同时，以“便捷服务”为切入点，让用户直观感受数据共享的好处，如医保商保的同步结算。

五是分阶段试点，在试错中完善，逐步扩大范围。在应用场景的选择上，优先选择争议小、价值高的场景（如医保商保同步结算）进行试点，积累经验后再扩展至核保、产品设计等领域。在试点地区的选择上，优先选择数据基础好、政策支持力度大的地区先行试点，形成可复制的模式后，通过国家平台逐步推广至全国。

三

借力数据共享提升多层次医保质量

借力数据共享对接，合力提升保障质量，本质上是通过数据流打通业务流、资金流和服务流，使医保商保业务衔接、服务互补、风险共担，共同致力于降低人民群众整体健康风险、提升健康水平，从而控制总医疗支出，实现多方共赢。

一是以数据流打通业务流，实现保障链条无缝衔接。通过建立医保与商保共享的数据标准，打通双方在参保信息、诊疗记录、理赔规则等方面的信息壁垒，商保可快速核验参保资格、精准核定理赔责任，避免重复审核或遗漏保障；医保则可通过商保的理赔数据，识别高风险人群（如多次理赔的慢性病患者），提前介入健康管理。同时，基于共享数据分析老年人医疗需求的“空白区”（如医保目录外的高价药、康复护理、失能照护等），实现医保与商保的分工协作，医保聚焦基础医疗保障，商保针对性开发补充产品，从而形成“基础+补充”的闭环保障。

二是以数据流优化资金流，提升医保基金使用质效。依托数据共享平台实现医保与商保同步结算，资金流同步联动，既减少个人资金占用，也降低医保商保的人工结算成本。同时，通过整合双方的赔付数据、医疗费用结构、欺诈案例等，建立联合风控模型，识别过度医疗、虚假理赔等风险，及时介入核查，避免基金浪费。

三是以数据流升级服务流，从“被动报销”到“主动管理”。通过整合医保的诊疗数据、商保的理赔数据、社区的慢病管理数据等，为参保人构建“健康画像”（如高血压等级、用药依从性、运动习惯等），并由医保商保协同提供服务，如：医保通过基层医疗机构推送用药提醒、定期体检等基础服务，商保则根据画像附加增值服务（如为失能老人提供上门护理、为糖尿病患者提供饮食指导等）。同时，基于共享数据的实时监测，医保商保联合启动及时干预机制，如：医保协调医疗机构调整治疗方案，商保提供转诊绿色通道或远程会诊服务等。

四是以数据流实现多方共赢，平衡保障质量与成本。通过数据共享促进多层次医疗保障数智化水平不断提升，对参保人来说，医保商保同步结算的实现以及“精准保障”和“主动服务”有效供给，无疑会极大提升其医保获得感；对医保来说，借助商保补充减轻基金压力，通过数据联动提升监管效率，通过健康管理控制长期支出，从而有效提高医保基金的使用质效；对商保来说，基于医保数据精准定价、优化产品设计，通过联合风控降低理赔成本，进而提升市场竞争力。

总之，数据共享是医保商保协同的“基础设施”，通过数据流驱动业务、资金、服务的深度融合，最终实现从“碎片化保障”到“全周期健康管理”的升级，既提升参保人的保障质量，又通过风险共担和效率优化控制成本，从而实现多方共赢。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 高鹏飞

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