VAD学术19 | 人工心脏右心评估：临床表现、影像学与血流动力学三要素！

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在LVAD手术中，我们常常将重点放在左心功能的改善上，但其实这道题远比看起来复杂。很多患者术前评估各项指标都不错，左心功能明显衰竭，符合LVAD指征，术后却因为右心功能衰竭在ICU里反复折腾。

右心功能的评估与优化，绝不是可以忽视的配角。根据ISHLT最新指南和国内2023年专家共识，右心功能衰竭是LVAD术后不良事件和死亡的重要原因之一，其发生率高达20-50%。今天我们就来简单讨论下怎么在LVAD植入前做好右心功能的评估，以及术后可能出现的生理学变化。

术前右心功能评估的三维立体框架

临床表现：从看不见的信号到看得见的症状

右心功能衰竭的临床表现其实很"隐蔽"。有些患者的主诉可能只是食欲不振、恶心，这些症状常被医生归咎于心力衰竭本身或消化系统问题，而没有引起足够重视。实际上，这些都可能是右心功能下降的信号。更典型的体征包括颈静脉怒张、外周水肿、腹水甚至肝脏肿大。在临床工作中，我的经验是，对于那些"湿冷"型心力衰竭患者——既有充血表现（腹水、水肿）又有低灌注迹象（低血压、乏力）——尤其需要警惕右心功能的问题。

笔者提示： 不要忽视"不典型"的症状。颈静脉怒张和肝颈静脉反流虽然不是特异性指标，但在终末期心力衰竭患者中仍有参考价值。与其等到出现明显体征，不如在术前充分评估时就提高警惕。

说到影像学评估，首先想到的是超声心动图。但传统的二维超声因为右心的解剖特点——复杂的几何形态、收缩室后位——在评估时存在一定的局限性。TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）、RVFAC（右心室面积变化率）这些经典参数虽然常用，但都存在后负荷依赖性的问题，不能完全反映右心的内在收缩力。近年来，右心应变（RV strain）作为一个新兴指标出现了，它的优点是相对独立于后负荷，可能更准确地识别术后右心功能衰竭的高危患者。在我的实践中，我们逐渐开始重视这个指标。

除了超声，心脏磁共振（CMR）仍然是评估右心功能的"金标准"。它可以提供准确的体积测量、功能评估甚至心肌特征信息。但现实是，许多LVAD候选患者因为设备相关问题或急迫的手术时机，无法进行CMR检查。这种情况下，三维超声心动图作为"折中方案"正在崭露头角，它在评估右心功能、三尖瓣结构和功能时的优势已经得到多项研究验证。

血液动力学评估：数字背后的临床意义

如果说临床表现和影像学是"看"，那么右心导管检查就是"量"。这是评估右心功能最直接、最客观的方法。指南推荐，所有LVAD候选者都应该在术前进行有创血液动力学评估。这不仅是为了获得一堆数字，更重要的是理解这些数字背后的生理学含义。

在众多血液动力学指标中，肺动脉搏动指数（PAPi，= [PA收缩压 - PA舒张压] / 右心房压力）是近年来最受关注的。PAPi < 1.85通常提示右心功能衰竭的风险升高。我记得一位患者，各项参数看起来还可以，但PAPi只有1.5，术后确实发生了早期右心功能衰竭。这个指标现在已经纳入了多个预测模型中。另一个经典指标是CVP/PCWP比值 > 0.63，它反映的是右心房压力相对于肺毛细血管楔压的升高，提示可能的右心功能问题。但需要注意的是，这些指标不是绝对值，需要结合临床情况综合判断。

笔者提示： PAPi指数是术前评估中的"明星指标"，但不要把它当作唯一的决策依据。我见过PAPi较低但术后恢复良好的患者，也见过PAPi正常却发生右心功能衰竭的情况。关键是要结合其他临床参数进行综合评估。此外，在进行右心导管检查时，要注意体位、用药等因素对测值的影响。

当LVAD启动的那一刻，右心室面临的生理学环境发生了剧烈变化。LVAD通过吸取左心室的血液，大大降低了左心室的充盈压，但同时也导致更多的血液返回右心房。这种动态变化会引发一系列连锁反应，这就是所谓的"右心室-肺动脉耦联解离"现象。

术后早期，右心室面临的是一个相对较低的肺血管阻力环境——因为LVAD已经减轻了左心的负荷，肺淤血的情况改善了。但问题是，如果右心在术前就已经存在功能障碍，在这个新的"低阻力、高血流"的环境中，它可能无法有效泵出增加的血流量。结果就是右心室逐渐扩张，室间隔向左移位，三尖瓣相对位置改变导致功能性关闭不全。这个过程会进一步恶化右心的功能。

除了这些结构动态变化，还有一些瞬间的缺血事件。LVAD的吸取可能导致左心室外膜尖端过度吸入（所谓的"apical coring"），这会直接导致心肌损伤。此外，LVAD启动带来的血液动力学剧烈变化可能引发冠状动脉灌注压下降，诱发心肌缺血。这些因素共同作用，可能在术后早期导致右心功能的快速恶化。

晚期右心功能衰竭的隐性威胁

如果说早期RHF是"闪电战"式的急速恶化，那么晚期RHF就是"消耗战"式的缓慢衰退。根据ISHLT指南，晚期RHF的表现和机制与早期明显不同。其中，心房颤动（房颤）扮演了越来越重要的角色。研究表明，LVAD植入后房颤的发生率高达40-50%。房颤打破了正常的房室同步，导致"心房踢"的丧失，这对依赖容量的右心室来说是致命的打击。

还有LVAD血流相关的因素。连续血流的LVAD与传统的搏动流LVAD相比，改变了主动脉血流的物理特性。这种改变不仅影响内皮功能，还可能对肺血管的顺应性产生长期影响，逐渐导致肺血管硬化。晚期RHF的患者往往伴有肺血管阻力的升高，这与最初的改善形成了鲜明对比。有意思的是，这个现象在我们的长期LVAD患者中也观察到了，一些术后初期恢复良好的患者，在一两年后开始出现肺动脉压的反复上升。

总结

右心功能在LVAD治疗中的重要性已经从"配角"逐渐上升到"共同主演"。术前进行充分的临床、影像学和血液动力学评估，通过PAPi、CVP/PCWP等指标的综合评估，结合现代影像学手段，我们可以更准确地识别高危患者。

对于已经接受LVAD治疗的患者，持续的右心功能监测和早期干预至关重要。无论是早期的RV-PA耦联解离还是晚期的房颤诱导的功能障碍，我们现在都有了更好的理解和应对策略。后面几期我们会对详细的右心评估和管理再进行细化讨论。

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