心课堂 | 图说冠状动脉疾病

冠状动脉疾病（CAD）是由冠状动脉粥样硬化引发的心血管疾病。随着斑块在冠状动脉内逐渐积聚，血管腔会变窄，进而导致心脏氧气供应与需求之间的不平衡。长期的氧气供应不足可导致心肌缺血，甚至引发心肌梗死。

冠状动脉疾病（CAD）的诊断依据动脉粥样硬化的风险因素，这些因素帮助将患者划分为低风险、中风险或高风险组，依据其发生心脏梗阻性疾病的概率。

如果怀疑冠状动脉疾病（CAD），首先进行基础生命评估。这是为了确定患者是处于不稳定状态还是稳定状态。

如果患者处于不稳定状态，应首先保持气道通畅，维持呼吸和循环系统稳定。接下来，建立静脉通路，提供辅助氧气，并进行持续的生命体征监测，包括血压、心率和脉搏氧饱和度的监测。

此时，应怀疑冠状动脉疾病（CAD）伴急性冠状动脉综合征（ACS），其中包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

一旦患者病情稳定，应进行针对性的病史采集和体格检查，并安排连续检测肌钙蛋白水平以及心电图检查。

首先让我们关注不稳定型心绞痛。患者可能会报告突然出现的胸部不适，休息后无法缓解，并伴有不安感或“濒死感”。

其他常见症状包括头晕、呼吸急促、出汗以及恶心。 体格检查通常可见患者表现出痛苦、焦虑以及多汗的状态。

心电图可能会显示缺血的迹象，例如ST段压低或新的T波倒置。

这种病史、体格检查、实验室检查和心电图结果的组合是不稳定型心绞痛的典型特征，其胸痛是由于心肌组织供氧不足引起的。

对于这些患者，治疗包括吗啡（Morphine）、氧气（Oxygen）、硝酸酯类药物（Nitrates）和阿司匹林（Aspirin），同时还应使用他汀类药物和 β 受体阻滞剂。此外，患者可能需要进行侵入性冠状动脉造影，并可能需要接受血运重建治疗（冠脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等）。

这里有一个临床要点！非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的病史、体格检查和心电图表现可能与不稳定型心绞痛相似，但根据定义，NSTEMI 的肌钙蛋白水平通常会升高。

然而，肌钙蛋白在初期可能检测不到，并且可能需要数小时才会升高。因此，即使肌钙蛋白水平正常，也一定要将NSTEMI纳入鉴别诊断中。

好的，让我们回到基础生命评估，并关注病情稳定的患者。如果患者病情稳定，应进行针对性的病史采集和体格检查。患者通常会将胸部不适或疼痛描述为一种沉重的压迫感，且在体力活动、寒冷天气或高度紧张的情况下会加重，而在这些情况消失后症状会改善。患者还可能报告运动时出现呼吸急促。

患者还可能具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，例如年龄增长、男性、患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史，以及早发冠心病（CAD）的家族史。

接下来是体格检查。您可能会发现血压升高、外周脉搏减弱以及杂音（bruits），这些都是动脉粥样硬化的表现。

您还可能会看到睑黄疣（xanthelasmas），即眼睑上的黄色胆固醇沉积，这提示潜在的高脂血症。最后，您可能会在吸烟的患者身上发现尼古丁染色的指尖。这些发现应让您怀疑冠状动脉疾病（CAD），特别是稳定型心绞痛。

这里有一个重点知识！区分稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的关键在于：稳定型心绞痛的疼痛在休息后会缓解，而不稳定型心绞痛的疼痛在休息时仍然存在。

此外，还需注意，如果患者是女性，有糖尿病病史，并报告背部或上腹部有烧灼感或刺痛，应考虑非典型性心绞痛（atypical angina）的可能性！

既然你怀疑CAD，下一步就是安排实验室检查。这些检查包括高敏感性肌钙蛋白、空腹血脂和糖化血红蛋白（HbA1c）。此外，还应进行12导联心电图检查。

实验室检查通常显示肌钙蛋白水平正常，血脂检查显示低密度脂蛋白（LDL）升高，而糖化血红蛋白（HbA1C）也升高，这在糖尿病控制不良的患者中很常见。

另一方面，心电图（ECG）可能正常，或者显示倒置的 T 波（一种复极异常）、病理性Q波（提示既往心肌梗死），或左束支传导阻滞（LBBB）。

所有这些发现都高度提示冠状动脉疾病（CAD）导致的稳定型心绞痛，因此下一步是评估梗阻性冠状动脉疾病的术前概率。您可以通过患者的年龄、性别、胸痛症状和风险因素来进行评估。这将帮助您将患者分为低风险、中等风险或高风险组，从而确定适当的管理方式。

低风险患者可能患有非阻塞性冠状动脉疾病（non-obstructive CAD），通常不需要额外的检查。您应鼓励生活方式的改变，例如饮食富含水果、蔬菜、全谷物和鱼类，每周进行150分钟的中等强度运动，通常分为每周5次，每次30分钟，以及睡眠卫生。

还应对患者进行戒烟、减重、接种年度流感疫苗，并关注心理健康的咨询。

接下来，为您的患者开始每日抗血小板治疗，可以使用阿司匹林或氯吡格雷。

此外，通过优化高脂血症、高血压和糖尿病的治疗来处理患者的潜在危险因素和共病情况。

最后，安排每三个月定期随访，以重新评估患者的病情。

这里有一个临床要点！非阻塞性冠状动脉疾病（有时称为功能性冠状动脉疾病）通常与冠状动脉痉挛（coronary vasospasm）相关。

与此同时，阻塞性冠状动脉疾病（有时称为结构性冠状动脉疾病）则以冠状动脉逐渐狭窄为特征，通常由动脉粥样硬化引起。

现在，让我们将重点转向中等风险的个体，这些患者需要额外的检测以确定最佳治疗方案。首先，根据您对患者运动能力的评估，安排运动负荷试验（stress test）。

如果患者能够进行运动，评估其基线心电图结果。如果心电图正常，则可以进行运动负荷试验，例如使用跑步机并进行心电图监测。

然而，如果基线心电图异常，您需要进行运动负荷试验，例如使用跑步机，但这次需要配合超声心动图或核医学影像学检查，以寻找缺血性变化。

另一方面，如果您的患者无法进行运动，则应安排药物负荷试验，并配合影像学检查。

使用药物如腺苷（adenosine）、二氯吡啶（dipyridamole）或多巴酚丁胺（dobutamine）来促使心脏负荷，并采用影像学方法，如超声心动图或核成像，来寻找缺血的迹象。

好的，完成后，评估运动负荷试验的结果。

评估运动负荷试验的结果可以帮助您确认缺血的严重程度。如果没有缺血或仅有轻度缺血，则可以确诊为非阻塞性冠状动脉疾病（non-obstructive CAD）。

对于这些患者，治疗包括生活方式的调整、每日抗血小板治疗以及优化他们的风险因素和共病情况的治疗。此外，如果存在稳定型心绞痛，治疗应包括使用硝酸酯类药物和β受体阻滞剂，必要时可以使用拉诺拉昔（ranolazine）。最后，不要忘记每1到3个月进行定期随访。

另一方面，如果运动负荷试验显示中度至重度缺血，则说明患者患有阻塞性冠状动脉疾病（obstructive CAD），需要进行冠状动脉造影检查，并根据需要进行血运重建。手术后，患者将需要与非阻塞性疾病相同的治疗方案。

最后，让我们回到讨论高风险个体。这通常提示阻塞性冠状动脉疾病（obstructive CAD）。这些患者需要进行冠状动脉造影检查，并根据需要进行血运重建。此外，手术后，他们将需要与非阻塞性冠状动脉疾病相同的治疗方案。

这里有一个临床要点！那些血运重建失败的患者，或有严重阻塞，涉及左主干或多支冠状动脉疾病的患者，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG），通过使用冠状动脉移植物将血液引导绕过动脉狭窄和阻塞。CABG通常作为最后的手术选择或急诊手术，因为它是一项大型外科手术。

以上图片内容来源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Coronary_artery_disease:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/family-medicine/core-acute-presentations/chest-pain/approach-to-disease