从发生率到病理基础：术后痛觉敏化，解决围术期疼痛管理难题

前言

痛觉敏化指一定刺激引起疼痛感受增强的现象。手术的伤害性刺激，术中阿片类药物的使用都可能会引起外周或中枢痛觉敏化，导致患者术后急性疼痛，加剧应激反应，不利于术后康复，并有可能发展为慢性疼痛 [1]。对于麻醉医生而言，预防术后痛觉敏化的产生，以及合理处理痛觉敏化是非常必要的。

术后痛觉敏化的发生率

术后疼痛是围术期非常普遍的问题。根据美国医学研究院的数据，80%接受手术的患者报告出现了术后疼痛，其中88%的患者报告疼痛程度为中度、重度或极重度 [2]。2011年我国一项队列研究显示，瑞芬太尼诱导的术后痛觉敏化的总体发生率为16.1%，并且在不同人群、手术和麻醉方式中有所不同 [3]（表1）。

表1：瑞芬太尼诱导的术后痛觉敏化的发生率

痛觉敏化发生率

总体

16.1%

男性

20.8%

女性

13.0%

年龄<16y

25.9%

年龄>=16y

15.6%

手术时长>2h

32.7%

瑞芬太尼用量>30ug/kg

41.8%

术后痛觉敏化的诊断

不同个体对于疼痛刺激的感受天然存在差异，因此缺乏基线评估，仅凭患者某一时刻的疼痛评分是不足以诊断痛觉敏化的。对痛觉敏化最为客观和准确的诊断需要在术前和术后分别进行定量感觉测试（QST） [4]。然而QST耗时较长，在临床急性疼痛环境中使用受限，因此参考术后痛觉敏化的临床表现对临床判断亦有帮助。

定量感觉测试（QST）：QST通过施加不同类型的刺激（如热刺激、冷刺激、压力刺激、电刺激等）来测量个体对疼痛的反应。测试过程中，操作者会设定一系列不同的刺激强度，并逐一施加于患者的皮肤上，询问患者的感觉。当患者感觉到疼痛时，再次给予临近强度的刺激，根据患者的反馈逐渐减小区间，重复进行测试，最后取其均值代表疼痛阈值 [5]。术后痛觉敏化的患者疼痛阈值较术前降低。

临床判断：当出现以下临床表现时，应怀疑出现术后痛觉敏化[6]：

术中对阿片类药物或其他镇痛药物的剂量需求异常增高；

对疼痛的敏感性增加，或之前能够忍受的疼痛变得不能忍受；

无法用患者基础状况解释的疼痛；

在术后几小时到几天内评估原发性痛觉过敏（伤口部位的疼痛感觉增加）或继发性痛觉过敏（伤口周围区域的疼痛感觉增加）;

术后48小时内阿片类药物的累积消耗量增加；

使用非阿片类辅助镇痛药物后疼痛减轻；

出现阿片类药物中毒的迹象（例如，肌阵挛、谵妄、癫痫发作）等。

痛觉敏化的病理生理学基础

组织损伤和炎症介质的释放激活了外周伤害感受器，并通过A-δ和C神经纤维传递到脊髓背角。脊髓背角整合了外周伤害感受信息，引起脊髓反射，并通过脊髓丘脑束和脊髓网状束将信息传递到脑内更高级的中枢，产生皮层反应和疼痛的感知[7]。上述过程受到多因素的调节。大脑可以通过下行通路调节在脊髓水平抑制或促进伤害性传导；精神因素如认知和情绪状态也会影响大脑对疼痛的体验和处理[8]。伤害性感受调控的异常改变可引起痛觉敏化。痛觉敏化可分为原发性痛觉敏化和继发性痛觉敏化。

原发性痛觉敏化：主要是由于外周敏化引起，表现为伤害性刺激引起损伤部位的疼痛感受增强。损伤部位释放各种炎症介质（如钾离子、氢离子、前列腺素、细胞因子等）可以使伤害感受器变得敏感，导致其自发去极化或在更低的阈值下被激活[9]。

继发性痛觉敏化：主要由中枢敏化引起，表现为损伤组织周围区域对疼痛的敏感性增强。中枢敏化可引起脊髓的神经可塑性改变，加强伤害性刺激信息向大脑的传递，从而导致疼痛感知的加强[9]。