颈椎哑铃型肿瘤

颈椎哑铃型肿瘤（Cervical Dumbbell Tumors）多为神经源性的神经鞘瘤（约80%）和神经纤维瘤（约10%），可向椎管内外生长。临床症状主要为颈部包块、神经根或脊髓受压症状。该肿瘤为脊柱外科、神经外科和头颈外科的交叉疾病。肿瘤的完全切除、脊柱的稳定性重建是存在较大难度和风险的操作。本文将几篇颈椎哑铃型肿瘤的分型的文献做一简要回顾。

一、 2003年Asazuma分型

2003年，Asazuma教授等对1964年-2000年57例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。其中42例资料齐全，男性24例，女性18例；上颈椎23例，下颈椎19例；累及硬膜内28例，不累计硬膜14例；神经鞘瘤38例，神经纤维瘤3例，恶性神经鞘瘤1例。

1.1 分型：

• I型： 硬膜内+硬膜外

• IIa型：硬膜外+椎间孔

• IIb型：IIa型+椎旁

• IIc型：椎间孔+椎旁

• IIIa型：I型+椎间孔

• IIIb型：IIIa型+椎旁

• IV型： 硬膜外+椎体

• V型： 硬膜外+椎板+后方

• VI型： 多个方向

1.2手术方式选择：

后路正中切口：I、IIa、IIIa、V型

后路+前路切口：IIb、IIIb、 IV、 VI型

二、2006年长征骨科分型

2006，肖建如教授等对1999年至2005年37例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。

其中男性18例，女性19例；平均年龄39岁；神经鞘瘤25例，神经纤维瘤3例，多发性神经纤维瘤5例，恶性神经鞘瘤4例。

首先将脊柱分成6个解剖区域：1.椎管内区2.椎弓根及椎间孔区3.椎板和棘突区4.椎体区5.椎间孔后外侧区6.椎间孔出口前外区，如下图所示

分型如下：

• I期：1+2区，椎管及椎间孔；

• II期：1+2+3区或1+2+3+5区， 向后侵袭椎板或突入椎板间隙或椎板后 ；

• III期：1+2+6区。穿出椎间孔并扩展到椎旁软组织；

• IV期：1+2+4区，累及椎体；

• V期：累及≥2个椎间孔；

其中I期+II期17例，III期13例，IV期5例，V期2例。

手术方式选择如下：

• 后路正中切口：I+II期 17例+III期 2例

• 后路+前路切口：III期11例+V期2例

• 后前路+椎体切除重建：IV期5例

三、2009年北医三院分型

2009年，刘忠军教授等对1998年-2006年46例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。其中44例资料齐全，男性29例，女性15例；平均年龄42.3岁；神经鞘瘤31例，神经纤维瘤9例，星形胶质细胞瘤4例；25例存在脊髓受压症状，13例存在根性疼痛；初次手术患者平均手术时间192min，出血1650ml，复发后翻修患者平均手术时间385min，出血3300ml。

首先提出三个解剖屏障和一条线：硬脊膜、骨皮质和颈深筋膜，硬膜外旁开4cm线，如下图。

具体分型如下：

1.硬膜内+硬膜外（后路手术）

2.脊髓或椎板后方（后路手术）

3.椎间孔内+旁开<4cm（后路+侧块关节切除或侧路）

4.脊髓前方或椎体内（前路或侧路）

5.2+3型（后路+侧块关节切除）

6.3+4型（前路或后路）

7.1+2+3+4型（联合入路）

四、2024年长征骨科新分型

2024年肖建如教授等对2004年1月- 2020年12月期间295例接受颈椎哑铃形肿瘤全切术的患者进行分析，基于MRI和CT影像及解剖特征提出了包含7 种亚型的新型颈椎哑铃形肿瘤分类系统。分型按椎旁区域远近、椎体受累范围大小分型。

入路选择：

单纯后路手术：I型（138例）、II型（32例）均100% 应用；IIIa 型 31例（86.1%）、IVa 型 22 例（75.9%）、V 型10例（76.9%）应用。

前后联合手术：IVb 型（20 例）100% 应用；IIIb 型 20 例（74.1%）、IVa 型 7 例（24.1%）、V 型 3 例（23.1%）应用。

并发症：

67 根神经根被牺牲，其中C4神经根切除者2例（33.3%）出现短暂膈肌无力，C5/C6 神经根切除者4例（44.4%）出现上肢近端功能障碍，C7-8神经根切除者3例（50%）出现上肢远端功能丧失，仅2 随访时仍有持续运动障碍。

8 例单侧椎动脉结扎，无术后症状；45 例出现脑脊液漏（主要并发症）。

展示几例文中的手术

五、典型影像资料

5.1 硬膜内+硬膜外+椎间孔

5.2 硬膜内+硬膜外+椎间孔+椎体+椎旁（黄箭头：椎动脉，红箭头：颈动脉）

5.3 硬膜内+硬膜外+椎间孔+后方（C）

六、复发率

上表是文献中的数据，可见肿瘤完全切除率为50%-100%，这与肿瘤的形态和主刀的选择有关。完全切除率高，并发症相应就多，复发率就低。

常见并发症：暂时性运动和感觉功能障碍，脑脊液漏、血肿、感染、脑膜炎、脊柱不稳。严重并发症：脊髓损伤、动脉损伤致脑梗死。

若未完全切除肿瘤，残留神经鞘瘤复发率为22.6% -29.6%，其中约1/3需要二次手术。再生长肿瘤的平均生长率为(1.0±4.4)mm/年。Ki-67标记指数越高，肿瘤越容易复发。术后需要多次复查MRI，明确肿瘤复发或再生长情况。

下图为术后肿瘤复发

图A术前，图B术后1周，可见肿瘤残留，图C术后5月，肿瘤生长导致脊髓受压，图D二次手术后9月，肿瘤在椎管外复发

读后感：首先要考虑是否累计硬膜下（2/3累计），不累计会相对简单；其次考虑旁开距离，侧块旁开<1cm相对容易，>2cm要考虑前路或侧方切开；再者椎体内受累情况、是否需要椎体部分切除；还要考虑神经根是否需要切断、切断的并发症（1/2存在神经根支配区功能障碍）；最后考虑合适的固定重建。除了策略外，仔细阅片也很重要（找到椎动脉、颈动脉，分析硬膜内情况），操作技巧也很重要（可能是最重要的）。

总之，颈椎哑铃型肿瘤、尤其巨大哑铃型肿瘤，手术难度大、并发症发生率高、复发率和再手术率高，处理起来需要慎重。前辈们的分型需要多研究学习，前辈的手术技巧也需要继承。

来源：脊柱文献速递

作者：河南省人民医院 毛克政

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！