什么样的“心肌桥”需要治疗？药物或手术该如何选？

早先的认识是心肌桥不需要治疗，因为认为属于先天的良性变异。

可后来研究发现，有些患者确实是因为有症状或者心电图异常检查出心肌桥的，而且患者的心肌桥确实是和心肌缺血发作和心电图的缺血改变、心律失常等有关联的。

因此认识也随之改变了。心肌桥并不那么单纯，变异不都是那么良性，有些也是需要治疗的。

因为心肌桥并不是真正的桥，不是跨越、而是覆盖在冠状动脉上的。这部分心肌也会收缩，收缩的时候就会不同程度地挤压冠状动脉，也就会不同程度地影响冠脉的血流。这种压迫的程度，做冠脉造影时根据心脏收缩时前降支受压狭窄的程度分为三级，Ⅰ级，冠脉受压程度小于 50%。这种情况下，心肌桥对冠脉血流的影响比较小，患者一般没有什么明显的症状。Ⅱ级，冠脉受压程度在50%~75%。就像冠心病冠脉狭窄一样，到了这种程度，患者就有可能会出现心肌缺血、心绞痛了。Ⅲ级，冠脉受压程度超过75%。这样的患者多数有心绞痛的症状，甚至可能发生心肌梗死或者猝死。另外，心肌桥还容易引起冠脉痉挛。

所以，心肌桥要不要治疗，是要根据影响冠脉供血和冠脉损伤的程度来定的。

浅肌桥、没有心肌缺血的患者，当然不需要治疗。好在冠脉CTA发现的心肌桥大多数为浅肌桥，冠脉造影显示有功能的心肌桥也不那么多。

对有明确心肌缺血症状的心肌桥患者，是需要治疗的。

药物治疗：

这是首选。主要是减慢心率，降低心肌收缩力，这样来缓解心肌桥对冠脉的压迫，延长心脏舒张的时间，改善心肌供血。

• β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔就是倍他乐克、阿替洛尔（氨酰心安）等，可以通过减慢心率，降低心肌收缩力来减少心肌桥对冠状动脉的压迫，改善心肌缺血。
• 钙通道阻滞剂里的非二氢吡啶类药物地尔硫卓、维拉帕米。同样有减慢心率、减低心肌收缩力的作用。尤其适用于那些不适合用β阻断剂如有支气管哮喘的患者，对缓解冠脉痉挛效果也比较好。
• 还有一类专门减慢窦性心律的药物，伊伐布雷定，这属于二线用药。主要用于无法使用前两类药物的患者，或者前两类药物已经用到最大剂量还不能有效控制心率的患者。

注意，常用的治疗心肌缺血的硝酸酯类药物是不建议使用的。因为硝酸酯类药物会使交感神经兴奋、心率加快、心脏收缩力增强，加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫，而且还会是使心肌桥附近的冠脉分支扩张，导致心肌桥下的壁冠状动脉供血更加减少，从而加重缺血。所以，如果劳力性心绞痛的患者服用硝酸酯类药物效果不好时，要想到心肌桥的可能。

单纯的心肌桥是否要服用抗血小板药物或降血脂药物，目前还没有证据，但是合并冠状动脉粥样硬化狭窄的患者应该考虑服用的。

冠脉介入治疗，就是放支架、做球囊扩张之类的，不主张做！

“理想很丰满”，在心肌桥下面的隧道动脉里放个支架，能不能把心肌桥给撑住？可“现实很骨感”，目前还没有用支架治疗心肌桥的循证医学证据。相反，研究发现植入支架的再狭窄率比较高，而且冠脉穿孔、支架断裂或支架内血栓形成的发生率也显著升高，生物可降解支架还会被压碎。所以，是要尽量避免在受压明显的心肌桥下植入支架的。没有动脉粥样硬化斑块的心肌桥段也不主张用药物球囊。

外科手术治疗。

对于单纯的前降支心肌桥，频发心绞痛并且症状重、药物治疗不能缓解的患者，外科的心肌桥切开松解术和冠脉旁路移植手术就是冠脉搭桥术，是有效的方法。

做下来的结果，总体心肌桥切开松解术要优于冠脉搭桥，但是也要根据心肌桥的具体情况选择。

总体来说，就是首选药物治疗，症状重、药物治疗效果不好的可以选择心肌桥切开松解术或冠脉搭桥，不推荐放支架。

（原创，版权所有，未经本人授权不得转载！）