急性失代偿心衰患者总复发？从利尿到超滤，陈宝霞教授讲透治疗关键！

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打破心衰复发魔咒：ADHF容量管理破局关键

整理：医学界报道组

急诊诊室里，一位72岁的急性失代偿性心衰（ADHF）患者再次就诊——这是他3个月内第2次因“呼吸困难、双下肢水肿”入院，此前静脉用呋塞米后症状缓解，但出院后很快复发。这样的场景，是心血管临床医生的日常挑战。

对于这类反复发作的ADHF患者，单纯依靠出院时加强口服利尿剂治疗，往往难以打破“入院-缓解-出院-再入院”的恶性循环。在第36届长城心脏病学大会（GW-ICC 2025）上，北京大学第三医院心内科陈宝霞教授以“急性失代偿心衰的容量管理：优化利尿与CRRT”为主题，从病理生理到临床实践，系统梳理了ADHF前负荷（容量负荷）与后负荷管理（压力负荷）的核心策略，为临床提供了清晰的诊疗路径。

一、中国ADHF现状：基数大、再住院率高，容量管理是破局关键

提及ADHF的临床紧迫性，一组流行病学数据足以说明问题。根据陈宝霞教授引用的研究，我国≥25岁人群标准化患病率为1.1%，约1210万患者，且≥80岁人群的患病率与发病率分别是25-64岁人群的13倍与10倍，老龄化趋势显著。而ADHF的“顽疾”之处，更在于高再住院率和差预后。PINNACLE-HF研究显示，56%的患者在心衰加重事件后30日内再次住院；随着时间推移，每例患者的平均再住院次数从30天的0.7次攀升至24个月的2.0次。

图1

病理生理层面，90%的ADHF由液体潴留导致的容量超负荷引发，这正是前负荷异常的核心表现。容量超负荷会引发“多米诺骨牌效应”：肺淤血导致气体交换障碍、肺部感染；心肌淤血加重心肌缺血、降低收缩力；肾脏淤血使肾小球滤过率下降，进一步加剧水钠潴留；肠道与肝淤血还会导致消化功能紊乱、肝功能异常。因此，控制液体潴留、减轻容量负荷，既是缓解ADHF症状的关键，也是降低再住院率、改善预后的基石。

二、容量管理核心：明确目标，打好“基础干预+药物治疗”组合拳

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容量管理目标：量化指标，精准控液

陈宝霞教授结合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》，明确了ADHF容量管理的“硬指标”：

• 尿量目标：ADHF容量负荷重时，每日尿量宜控制在3000-5000ml；

• 负平衡目标：常规患者每日负平衡约500ml（对应体重下降0.5kg），严重肺水肿者可增至1000-2000ml/d；

• 过渡节点：维持负平衡3-5天后，待肺淤血、水肿明显消退，再逐渐过渡到出入量大体平衡。

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基础干预：生活方式管理不可忽视

容量管理是心衰治疗的基石，而生活方式干预，特别是对液体和钠摄入的控制，则是这条防线的“第一道关口”。具体而言，在液体摄入方面，急性失代偿心衰患者每日入量宜控制在1500毫升以内，原则上不超过2000毫升；对于慢性D期心衰患者，液体管理可稍宽松，但通常也需维持在每日1.5至2升，并可进一步根据体重进行个性化调整。在钠摄入上，常规心衰患者建议每日低于6克，而急性期伴容量负荷过重时，则需严格执行每日低于2克的严格标准。

然而，制定标准仅是第一步，成功的核心在于有效的患者教育。医生需指导患者养成每日固定时间测量体重、监测尿量的习惯，并教会他们在体重出现短期明显增加时，懂得如何根据预设方案临时调整利尿剂用量。通过提升患者的自我管理能力与治疗依从性，才能从根本上减少因生活细节失控而导致的病情反复与再入院。

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药物治疗：利尿剂为核心，兼顾后负荷调节

利尿剂是ADHF容量管理的“主力药物”。数据显示，81.7%的ADHF患者会使用利尿剂，其中袢利尿剂占比超90%。陈宝霞教授详细对比了常用利尿剂的特性，并给出选择建议：

（1）优先选择袢利尿剂，注意“等效剂量”。

袢利尿剂通过抑制髓袢升支粗段的Na⁺、-K⁺、-2Cl⁻共转运子发挥作用，REALITY-AHF研究纳入1291例ADHF患者，发现急诊就诊后早期（中位数90分钟内）使用静脉袢利尿剂，可显著降低院内死亡率，且死亡率随用药延迟时间延长而升高。这提示“尽早用、用对药”是袢利尿剂的使用原则。其常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米，三者的等效剂量为：40mg呋塞米≈1mg布美他尼≈20mg托拉塞米，具体如下图2。

图2

（2）联合用药：应对“轻度抵抗”，兼顾安全性

当单一袢利尿剂效果不佳时，可联合其他类型利尿剂或药物：

• 联用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）：抑制远曲小管近端的Na⁺、-Cl⁻共转运子，增强利尿效果，但需警惕低钾血症；

• 联用保钾利尿剂（如螺内酯）：拮抗醛固酮作用，减少钾流失，适合长期维持治疗；

• 联用托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：通过抑制肾脏集合管对水的重吸收起效，不影响钠排泄，尤其适合合并低钠血症的ADHF患者；

• 后负荷调节药物：对于血压偏高的ADHF患者（收缩压＞90mmHg），可联用血管扩张剂（如硝酸酯、硝普钠）或重组人脑钠肽（0.0075-0.03μg/min·kg），在减轻后负荷的同时，协同改善心功能。

三、利尿剂抵抗：识别原因，多策略破解“治疗瓶颈”

尽管利尿剂疗效明确，但临床中约1/3的ADHF患者会出现利尿剂抵抗——即每日静脉用呋塞米≥80mg（或等效剂量），仍持续淤血且尿量＜0.5-1.0ml·kg⁻¹·h⁻¹。陈宝霞教授指出，利尿剂抵抗的常见原因包括：低蛋白血症、低钠血症、低血压、肾功能受损、感染、药物相互作用（如非甾体抗炎药），以及患者未严格限钠。针对利尿剂抵抗，陈宝霞教授推荐“阶梯式处理策略”：

• 调整袢利尿剂：增加剂量、缩短用药间隔，或从口服改为静脉给药；若呋塞米效果不佳，换用布美他尼（尤其低蛋白血症者）；

• 联合其他利尿剂：如袢利尿剂+噻嗪类+保钾利尿剂的“三联方案”，或联用托伐普坦；

• 改善肾血流：小剂量多巴胺（2-5μg/min・kg）可扩张肾血管，增加肾小球滤过率；

• 非药物治疗：若上述方法无效，需考虑血液超滤，这是解决顽固性容量负荷的“终极手段”。

图3

四、超滤治疗：利尿剂抵抗的“备选方案”，明确指征是关键

对于通过药物调整仍无法有效解除淤血的患者，体外超滤技术便成为打破僵局的关键备选方案。超滤通过半透膜两侧的压力梯度，滤出等渗液体（钠浓度与血浆一致），其排钠能力显著优于利尿剂（利尿剂产生的尿液钠浓度仅为血浆的1/2）。

陈宝霞教授结合指南和研究，梳理了超滤的临床应用要点：

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禁忌症与终点：规避风险，精准停药

• 《2024中国心衰指南》：高容量超负荷（如肺水肿、严重外周水肿）且利尿剂抵抗的患者，可考虑超滤治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）；

• 《2021ESC心衰指南》：利尿剂治疗失败的难治性容量超负荷，建议体外超滤（Ⅱb类推荐）；

需注意的是，超滤不能清除代谢产物，若患者合并肌酐≥265.8μmol/L（3mg/dl）或需要透析，需优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）而非单纯超滤，两种治疗比较如下图4。

图4

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禁忌症与终点：规避风险，精准停药

• 禁忌症：收缩压≤90mmHg伴末梢循环不良、严重凝血功能障碍、严重瓣膜狭窄、全身性感染；

• 治疗终点：CVP降至接近正常水平、肺超声“B线”消失（提示肺水肿消退）、HCT升高不超过基线10%（避免血液浓缩）；且左心衰患者24h超滤总量不宜超3000ml，右心衰患者不宜超5000ml。

总结

“ADHF的管理没有‘一刀切’的方案，而是需要结合患者的容量状态、肾功能、血压水平，在指南框架下灵活调整。”陈宝霞教授强调，无论是利尿剂还是超滤，核心目标都是“安全、有效地减轻容量负荷”，同时兼顾患者的长期预后，这也是临床医生在“拯救ADHF”过程中需要始终坚守的原则。

专家简介

陈宝霞教授

• 北京大学第三医院心内科心脏重症与心力衰竭监护病房主任医师

• 曾经赴美国哈佛大学附属医院贝斯以色列女执事医疗中心心力衰竭和心脏移植中心做访问学者

• 专业方向：心力衰竭，心肌病、罕见病以及心脏急危重症

• 学术兼职：

中国医师协会心血管病学分会心衰学组委员

中国医师协会心脏重症专业委员会血栓与肺血管学组委员

北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专委会常委

中西医结合专家志愿者委员会心血管内科专业组常委

中国老年医学会心电与心功能分会委员

中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常委

北京市职业病诊断鉴定专家库专家

中华医学会医疗事故鉴定专家

北京市海淀区医疗事故鉴定专家

中华心力衰竭和心肌病杂志编委

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责任编辑：银子

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