一例术中急性大出血导致心脏骤停的麻醉管理

病例简介

一、基本情况

患者女，61岁，78kg162cm。因发现胰腺占位性病变4天入院。

二、现病史

9天前因“腹痛 1 天”于我院消化内科住院治疗，腹部彩超及全腹部增强 CT 显示胰腺病变、胰腺炎、腹膜炎、多发肿大淋巴结等，诊断为急性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病 2 级（高危）、胰腺肿物（囊腺瘤）、腹膜炎，经治疗后好转出院。出院后逐步恢复饮食，无发热、恶心、呕吐、腹胀等症状，现为进一步诊疗来我院就诊，门诊以“胰体胰尾部恶性肿瘤”收住院。

三、既往史

7 个月前因急性胰腺炎于我院住院治疗。既往“高血压病”病史 10 余年，血压最高 160/110 mmHg，服用“缬沙坦”治疗（血压控制不详）。冠心病：平素偶有心慌不适，不规律口服“美托洛尔、丹参片”等药物。

四、辅助检查

1.ECG:窦性心律，非特异性T波改变，轻度左室电压升高

2.心脏超声：二尖瓣反流（轻度），左室充盈异常

3.肺功能：存在轻度阻塞性通气功能障碍

4.上腹+腹膜后彩超:肝囊肿胆囊沉积物形成胰体尾部不均性包块左腹近胰尾部囊性回声（胰腺囊肿？）

5.全腹增强CT：胰腺病变，胰腺炎、腹膜炎、多发肿大淋巴结治疗后较前明显好转；胰体部囊性病变，考虑囊腺瘤可能性大，粘液性？胰尾假性囊肿。肝及右肾囊肿。肝内钙化灶。胆囊炎？右侧附件区生理性改变？囊肿？

五、检验结果：

1.出凝血机制（2025-03-12上午）

2.血液分析（2025-03-12上午）

3.肝肾功及生化（2025-03-12上午）

4.血液分析（2025-03-13上午）

围术期过程

2025年2月23日，在全身麻醉下外请专家行腹腔镜根治性胰体尾切除术+脾脏切除+胆囊切除术，手术顺利。

2025年3月13日，凌晨活动后胰腺断面引流管内出现血性液体，引流袋内有血凝块，分析为术后胰漏，胰液长期刺激、腐蚀周围血管，导致炎性水肿，易出血，患者活动过程引流管刺激诱发突然出现腹腔血管出血，急诊行开腹探查止血处理。

麻醉过程

10:00 患者卧床，面色苍白，表情淡漠、带锁骨下静脉入室，Bp 119/81mmHg HR 121bpm R：26bpm SPO2:94% ASA：III级。开放右上肢静脉。

10:10 备血：红细胞4u，血浆 500m l。患者饱胃，2%利多卡因会咽表面麻醉3m l，预充氧5分钟。

10:15 快速麻醉诱导：顺式阿曲库铵14mg 咪达唑仑2mg 丙泊酚100mg利多卡因2ml艾司洛尔30mg，且未正压通气完成气管内插管。麻醉维持：地氟烷4%；瑞芬太尼0.05ug/kg/min 泵注；丙泊酚15ml/h 泵注；去甲肾上腺素40ug/ml，按需泵注。

10:18有创血压监测 CVP 8cmH2O Bp 121/54mmHg HR 91bpm。

10:25手术开始（手术开始前分2次给予舒芬太尼共20ug）。

11:05 要血。

11:16 腹腔内掏出血凝块约2000m l，清除血凝块后见大量活动性出血，无法明确出血点，血压迅速下降，调大去甲肾上腺素，血压维持不住。紧急推注肾上腺素10ｕg后间断推注肾上腺素（20ug、50ug、0.5mg）。

11:17紧急呼叫主任。主任打电话联系血库快速配送红细胞悬液，血浆。麻醉护理推抢救车除颤仪。

11:26患者血压难以维持，动脉压波形消失。告知手术者紧急台上胸外按压，同时纱布垫填塞按压止血，呼叫ICU主任联合抢救，上报医务科分管院长。

11:28肾上腺素1mg间断推注，5%碳酸氢钠 250ml滴注。开始电除颤，共3次。

11:31窦性心律恢复，按需泵注肾上腺素5支-50ml液体最大量泵300ml/h逐渐减量致40ml/h，去甲肾上腺素泵40ml/h。

11:35输血浆。胺碘酮150mg+5%GS18ml泵注；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg滴注；戴冰帽行脑保护。

11：40开放第三条通路。

11：55快速输注红细胞悬液，加压袋加压的同时20ml注射器中心静脉快速推注。生命体征相对稳定，术者再次尝试止血未找到止血点。张主任建议继续纱布填塞按压止血。紧急求助上级医院。

13:00专家上台，探查发现因腹腔粘连严重无法暴露出血部位因此切开胃体，暴露出血部位：脾动脉残端止血夹被胰液腐蚀脱落，一直腐蚀到腹腔干。进行有效止血。

抢救期间根据患者生命体征及血气分析给予：5%碳酸氢钠分两次共450ml, 胺碘酮150mg, 西地兰0.2mg，甲强龙40mg，呋塞米40mg,10%葡萄糖酸钙 3g，白蛋白20g,20%甘露醇250ml,奥美拉唑40mg,血凝酶2u, 肾上腺素49支（1ml:1mg）去甲肾上腺素6支（1ml:2mg ）。术中共输红细胞悬液16U 血浆1000ml 冷沉淀：20u 出血量：5000ml 液体：6150 尿量：300ml。

16:10带管送入ICU。

术中血气分析

病例分析

1.在复苏过程中，如何平衡电解质紊乱和酸碱平衡？本病例中使用碳酸氢钠、钙剂、胺碘酮等药物的合理性如何评估？

（1）在复苏过程中，如何平衡电解质紊乱和酸碱平衡？

纠正电解质紊乱和酸碱平衡并非一个孤立的步骤，而是整个贯穿于整个复苏过程的核心环节。恢复有效循环血容量和保证组织灌注是纠正一切紊乱的基础。它的核心原则里就是先扩容，然后再调酸电解质。

在适应休克的早期，电解质和酸碱紊乱主要是由于组织的低灌注缺氧导致的。最典型的酸碱平衡就是代谢性酸中毒。它是因为源于组织无氧酵解产生大量的乳酸，它的根本治疗，就是改善组织的灌注，快速的液体复苏，快速输入平衡盐溶液，这是纠正酸中毒最关键的一步，随着组织灌注的恢复，肝脏代谢乳酸能力的恢复，乳酸水平会自行下降，酸中毒随之就纠正。因此最有效的纠正方法就是快速地、有效地恢复血容量和氧供，单纯地补充碱性药物或者电解质，不解决灌注问题，往往是治标不治本，甚至有可能带来副作用。

当失血量比较大的时候，一定要及时输入浓缩红细胞，以恢复的血氧能力，同时根据凝血功能来输注新鲜的冰冻血浆、血小板等，纠正凝血功能障碍。

（2）本病例中使用碳酸氢钠、钙剂、胺碘酮等药物的合理性如何评估？

碳酸氢钠只是在严重的酸中毒（pH＜7.1-7.2），对液体复苏反应不佳，并且伴有明显的血流动学不稳定的时候，可以考虑用碳酸氢钠。

关于电解质紊乱在休克和复苏的过程中，最常见的电解质紊乱就是高钾血症、低钙血症、稀释性的低钾和低氯血症。

高钾血症：①推注葡萄糖酸钙，目的是稳定细胞膜来拮抗钾对心肌的毒性。

②促进钾向细胞内转移：比如用胰岛素加葡萄糖，

③促进钾排出：利尿剂。

低钙血症：影响心肌收缩力，降低血管张力，应及时补充葡萄糖酸钙。

胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快速静注。使药物尽快到达中心循环。如果循环未恢复，不需要静脉维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速静注。

2.有限资料如何评估容量状态，是否有更好的指标评估容量不足？大出血应急预案包括哪些内容？如何平衡凝血功能？是否有更好的改善凝血的措施？此例患者麻醉诱导如何更加平稳？

（1）有限资料如何评估容量状态，是否有更好的指标评估容量不足？

1)临床症状（如神志）和体征（皮肤温度、色泽等）：精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应。如患者神志清楚，对外界刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够；相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑组织因血液循环不良而发生功能障碍。皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志，如患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环灌流正常，反之则说明体表灌流情况不良

2)基本生命监测，如血压和心率协助判断容量不足：容量状态适宜的成人通常血压>90/60 mmHg、心率为60~90bpm。如存在急性体液、血液丢失或严重感染等，患者会出现血压降低、心率增快，提示容量不足。

3)实验室检查如血常规（红细胞计数、血红蛋白、Hct）、血生化及血气分析：Hct、血红蛋白降低提示可能存在失血。脱水、晶体液补充不足等原因造成容量不足会出现Hct升高。血生化可以监测尿素氮、肌酐和电解质水平，血尿素氮和血清肌酐浓度的变化与肾小球滤过率有关，低血容量可能引起肾小球滤过率下降，导致这些指标升高。体液丢失可能导致电解质紊乱，如高钠血症或低钠血症。动脉血气分析可监测pH值、氧合状态和酸碱平衡等，可一定程度上提示患者容量状态。严重的低血容量造成外周循环灌注严重不足可出现低氧血症，而高氯性酸中毒通常提示纠正低血容量时氯化钠溶液输注过多。血乳酸升高通常与组织低灌注有关，可以作为组织灌注不足的指标。

4)被动抬腿试验：被动抬腿试验是指将患者处于45°头高脚低半卧位，再平卧后抬高下肢45°，此时能够增加150~200 ml血液回流到右心，如CO能增加10%~15%，表明患者具有液体反应性。

5)经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）：胸内压力随着呼吸发生周期性改变引起前负荷相应变化，故可以通过TTE或TEE直接测量SV、CI和左室舒张末期容积变异度（LVEDVV）。因上腔静脉及下腔静脉（IVC）直径随胸腔内压变化而变化，也可通过TTE或TEE测量上腔或IVC直径的变化反映容量状态。

（2）大出血应急预案包括哪些内容？

1）应急组织与职责分工

指挥体系。

现场指挥：由主刀医生或麻醉科主任担任，统一协调抢救资源。

多学科协作：外科、麻醉科、输血科、护理团队需明确分工（如巡回护士负责资源调配，器械护士专注手术配合）。

快速响应小组：预设成员包括高年资外科医生、麻醉医生、器械护士，确保5分钟内到位。

2）预警与响应流程

风险识别。

高危因素：术前评估凝血功能异常、大血管手术等。

术中监测：实时追踪出血量（>500ml/h）、血压骤降（收缩压<90mmHg）、心率增快（>120bpm）。

3）分级响应

一级响应（轻度出血）：局部止血+补液。

二级响应（中重度出血）：启动输血+呼叫支援。

4）关键处置措施

①快速止血技术

出血类型 处置方法

动脉性出血 缝合结扎、血管夹闭、介入栓塞

静脉性出血 压迫填塞（纱布/明胶海绵）、电凝止血

弥漫性渗血 局部止血药（凝血酶）、升温毯维持体温

②容量复苏策略

液体通路：立即开放≥2条静脉通道（首选大孔径留置针或中心静脉）。

输血原则：首剂红细胞悬液4U + 新鲜冰冻血浆（FFP）200ml（比例1:1）。目标：维持Hb>7g/dL，血小板>50×10⁹/L。

5）并发症预防与应对

①凝血功能障碍（DIC）：监测PT/APTT，每30分钟复查；补充凝血因子（冷沉淀10U）及纤维蛋白原。

②器官保护：维持尿量>0.5ml/kg/h（防急性肾衰）；避免过度复苏（警惕肺水肿）。

6）记录与后续管理

①实时记录：出血量、输血量、生命体征（每5分钟记录）；口头医嘱需复述确认，保留药品安瓿备查。

②术后处理：ICU监护≥24小时；72小时内复查血常规+凝血功能。

（3）如何平衡凝血功能？是否有更好的改善凝血的措施？

严重出血时，不建议使用中心静脉压CVP和肺动脉楔压来作为唯一指导液体治疗和维持心脏前负荷的措施，可考虑对输液反应进行动态评估和无创监测心输出量。严重出血的患者输注胶体液，由于胶体液可致纤维蛋白和血小板聚集等副作用，可加重稀释性凝血功能障碍。急性出血时反复测量红细胞压积（Hct）/血红蛋白，血清乳酸值和基本监测来监测组织灌注，组织氧合和血流动力学。还可以扩展为心输出量监测，动态体积参数的监测（如，SVV，PPV），二氧化碳的监测和中心静脉血氧饱和度的监测。活动性出血时，维持血红蛋白浓度在7-9 g/dl。

出血的过程中伴有凝血因子ⅩⅢ活性降低（<30%），建议输注凝血因子ⅩⅢ30IU/kg。

围术期严重出血并有维生素K抵抗的患者，应首先给予凝血酶原复合物和静脉输注维生素K当经过一系列抗凝治疗（常规，手术或介入治疗）后仍无效的危及生命的大出血，可以考虑使用重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）。

大手术或纤溶抗进引起的出血，建议使用氨甲环酸，剂量20~25mg/kg围术期做好保温工作，可减少术中出血和输血率，凝血功能障碍应纠正酸中毒，大量输血时应维持血中钙离子>0.9mmol/L。

3.大剂量血管活性药物牺牲了外周组织和内脏器官灌注为代价，在维持循环稳定、脑保护及多器官功能支持方面采取了哪些措施？

复苏后心肌功能障碍、低血压、微循环障碍较为常见。因此，复苏后的患者都应行超声心动图检测以筛查复苏后的心肌功能障碍。血流动力学不稳定的患者需要进一步连续监测心排血量，有创动脉压和微循环血流监测。

复苏后的心肌功能障碍通常是可逆的，且对正性肌力药物有反应。尽管理想的动脉压尚不清楚，应积极维持平均动脉压 >65 mmHg，收缩压 >90 mmHg。并按个体化需求提供适当的液体复苏和（或）血管活性药支持和（或）正性肌力药支持，必要时可以考虑机械辅助循环装置。多巴酚丁胺是治疗复苏后心肌功能障碍的首选正性肌力药物，当合并严重低血压时通常应用去甲肾上腺素。

复苏后的核心温度应控制在 32~37.5°C之间的一个恒定目标温度。选择具体的目标温度时，综合考虑患者的病情严重程度是合理的。

4.术中急性大出血导致心脏骤停的麻醉应急预案应如何构建？

（1）立即响应与基础生命支持（BLS）

1）识别与启动

确认意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或叹息样呼吸。

麻醉医生主导：停止麻醉药物输注，呼叫团队支援（手术医生、护士、重症团队）。

计时并记录骤停时间（黄金抢救时间≤4分钟）。

2）心肺复苏（CPR）

胸外按压：

位置：胸骨中下1/3交界处（剑突上2横指）。

深度：5-6cm（成人），频率100-120次/分钟，按压中断＜10秒。

人工通气：

气管插管患者：接呼吸机（参数：FiO₂ 100%，呼吸频率10次/分）。

未插管患者：面罩加压给氧或球囊通气（30:2按压-通气比）。

（2）高级生命支持（ACLS）

1）除颤与心律管理

室颤/无脉性室速：

立即除颤（双向波120-200J→300J→360J），除颤后持续CPR 2分钟。

电极位置：右锁骨下+左腋中线第5肋间。

药物干预（静脉通道优先选择中心静脉）：

肾上腺素1mg静推，每3-5分钟重复。

难治性室颤：胺碘酮300mg静推。

2）病因处理（麻醉相关）

常见诱因

针对性措施

麻醉药物过量

停用麻醉药，拮抗剂（如纳洛酮）

气道梗阻/缺氧

纤维支气管镜排查，环甲膜穿刺

失血性休克

快速输血补液，手术止血

高钾血症/酸中毒

钙剂、碳酸氢钠（仅限严重酸中毒）

3）多学科协作与设备支持

①角色分工

麻醉医生：气道管理、药物调配、生命体征监测。

外科医生：开胸心脏按压（若胸外按压无效）、控制手术出血。

护理团队：药物准备、记录、除颤仪操作。

重症团队：术后转运与高级支持。

②关键设备清单

必须备妥：除颤仪、呼吸机、吸引器、急救药品（肾上腺素/阿托品/胺碘酮）、血气分析仪。

进阶支持：经食道超声（TEE）排查心包填塞，体外膜肺（ECMO）。

4）复苏后管理

①脑保护

目标温度管理（TTM）：32-36℃亚低温维持24小时，头部冰帽降温。

维持脑灌注：MAP≥65mmHg，避免高血糖/低氧。

②并发症预防

再灌注损伤：抗氧化剂（如依达拉奉）、控制PaO₂ 94-98%。

多器官衰竭：监测尿量（≥0.5ml/kg/h）、肝肾功能。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，中国医师协会循证医学专业委员会,等. 心律失常紧急处理专家共识. 中华心血管病杂志，2013，41(05):363-376. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.05.004 [2] 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组，国家老年麻醉联盟（NAGA），国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）. 中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）. 中华医学杂志，2025，105(02):128-154. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20241003-02245 .

[3] 胡小风,唐素林,王文娜,等.欧洲围术期严重出血管理指南主要推荐意见及其启示[J].中国输血志,2015,28(01):100-107.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2015.01.036 .

[4] 孟瑶,付明明,赵雨琪,等.《心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识》解读[J].河北医科大学学报,2022,43(06):621-626+681.

[5]北京医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,中国医学救援协会心肺复苏分会,等.心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识(2024)[J].中华急诊医学杂志,2024,33(08):1091-1097.