国家医保局再发文，破解医院回款难问题！全面推进医保基金即时结算

本文来源：时代周报 作者：林昀肖

10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（以下简称《通知》），其中指出，推进医保基金即时结算改革有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。

《通知》介绍，今年以来，各级医保部门主动作为，加快推进即时结算改革，取得显著成效。同时，也要看到即时结算改革在覆盖面、机制建设、基础管理等方面还有很大的提升空间。

推进医保基金即时结算，或旨在应对医院回款难的问题。资深医改专家徐毓才在接受时代周报记者采访时指出，当前医院回款难比较普遍，主要表现为回款慢、不及时、回款不足，与应回款差距大。

“医院回款慢、回款难对于上下游企业会造成成本增加，特别是在集采持续扩面的情况下，回款慢必然对企业影响更大。”徐毓才表示。

此次《通知》提出，要全面推进即时结算改革，2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受时代周报记者采访时表示，全面推进医保基金即时结算，首先是缓解医保部门对医疗机构业务结算“卡脖子”问题，尽可能避免因为医疗机构回款难导致的“滋生问题”“次生灾害”，避免医疗机构及上下游在开展业务时畏首畏尾，使这些市场主体回归业务本身，有助于加快建立完善全国统一大市场。

“同时，将打破‘到底是谁在欠钱的甩锅信息黑洞’，一般情况下，医保部门回款周期是一个月左右，医保部门高效透明，引领医疗机构也高效透明。”仲崇明分析称。

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要求达到两个“80%”

此次《通知》对全面推进即时结算改革提出要求。首先是要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。各省级医保部门要重点指导未开展即时结算的统筹地区，加强组织协调，加大推进力度，确保如期完成目标任务。

其次，要求2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。

再者，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

在当前医保基金结算过程中，医院回款难的问题始终存在。“部分医保部门结算慢，可能原因是将结算各项问题杂糅一起，以及将结算效率与清算效果杂糅。”仲崇明指出。

“医保支付方式改革尚在路上，各地医保能力与基金监管要求还有不小差距。此外，医院运营管理能力不足，对各项改革不适应，成本意识能力不足。”徐毓才分析称。

徐毓才认为，此次《通知》主要针对结算不及时问题提出一些措施，对解决医院回款难、提高资金流动性、缓解医院运营压力有一定作用。

“回款难问题，由医保部门以前所未有的高层级、全覆盖、时间表来处理。”仲崇明表示，支付结算胜在时间提效，同时，支付监管也必须胜在管用高效。

全国一盘棋，坚持精细化管理

《通知》也提出要强化即时结算机制建设，其中包括规范资金拨付机制，强化审核把关机制，完善考核监督机制，健全风险预警机制。

如在规范资金拨付机制方面，《通知》要求各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。

在强化审核把关机制方面，《通知》要求依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。

对于《通知》中即时结算机制建设的要求，仲崇明指出，首先全国一盘棋，不同统筹区、医疗机构遵循各项工作任务时间红线；其次，两个“80%”明确任务数据指标，届时实现与否，管理责任归口到国家医保部门；再者，是坚持精细化管理，点明二级及以上医疗机构优先；此外，对定点药店结算工作效率的提升，也被纳入议事日程。

“总体而言，就是要求所有统筹区均有所为，同时，面对由此带来的医保基金损失风险，期待所有统筹区均要有所不为。向包括各级医疗机构、药店在内的广大定点单位做出改革利益的承诺、兑现，拥抱医保改革红利。”仲崇明认为。