肩关节活动受限分析，务必看！

临床中，我们会遇到很多关于肩关节活动受限的病例。如何处理这种病例以及当处理无效时，你会怎么考虑又是考验一个人临床思维的时刻了。本文应该对肩关节活动受限的肌肉损伤做出了大概的总结，希望对临床肩关节活动受限问题处理中有所帮助。首先我们应该了解肩关节周围肌肉群。

盂肱关节周围肌群

• 1.上举（外展或前屈）：主动肌：三角肌、冈上肌；拮抗肌：肩胛提肌。治疗点：肱骨大结节、肩胛骨内上角

• 2.搭肩（前屈和内收）：主动肌：喙肱肌、肱二头肌；拮抗肌：冈下肌、小圆肌。治疗点：喙突、肱骨大结节点

• 3.摸背（后伸和内旋）：主动肌：肱三头肌、大圆肌；拮抗肌：肱二头肌、喙肱肌。治疗点：盂下结节、肱骨小结节、喙突

整理出的几个肩胛骨治疗点：

肩胛骨内上角点：肩胛提肌；

大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌；

小结节点：肩胛下肌、大圆肌；

盂下结节点：肱三头肌长头；

喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌；

狭义肩关节：盂肱关节；

肩袖肌群协同交互理论用以稳定肩胛骨：

肩关节外展时，水平走向的冈上肌收缩会产生一股直接压迫盂窝的力量，这个压迫的力量可以让肱骨头往上转动时稳定地紧靠盂窝。此外冈下肌、小圆肌和肩胛下肌会协同收缩，在肱骨的近端产生一股往下拉的力量来抵消三角肌将肱骨往上拉的力量，使得肱骨头往上转动的同时往下滑动。如果某些人三角肌比较发达或者冈下肌和肩胛下肌比较弱，当肩关节外展时，首先启动的可能是三角肌，肱骨上抬，出现肩峰撞击。

1、锻练过度的人，三角肌过强2、不怎么锻练的人，冈下肌和肩胛下肌过弱。在肩关节外展的过程中冈下肌和小圆肌外旋肱骨至最恰当的位置避免肱骨大结节与肩峰相撞击。

肩袖肌群协同交互理论指导下的处理思路：松解肩袖肌群内旋肌，大圆肌、胸大肌及背阔肌等内旋肌群和三角肌。强化肩袖肌群外展、外旋肌。

肩胛骨运动

肩胛胸壁关节的稳定性是肩关节灵活运动的根基，其灵活性又是肩关节灵活性的一个重要组成部分（120度肩关节，60度肩胛胸壁关节）。临床治疗肩关节活动受限时，评估肩胛胸壁关节动作的质与量及附着在肩胛骨上的肌肉的功能状况也是必不可少的环节。

控制肩胛骨的肌肉

上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨：下斜方肌，背阔肌，胸小肌，锁骨下肌

后缩肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌

前拉肩胛骨：前锯肌（是唯一一块前伸肩胛骨的肌肉）

外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌

内旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，胸小肌

“X”形交叉维持肩胛胸壁关节的稳定性

菱形肌与前锯肌所形成的力线和下斜方肌与胸小肌所形成的力线呈“X”形交叉，对于维持肩胛骨的稳定性起着重要的作用。

前锯肌使肩胛骨向下向外前缩，菱形肌使肩胛骨向上向内后缩。长期缩短的前锯肌会向前下侧拉拽肩胛骨，导致菱形肌被拉长损伤，多出现于驼背患者中；菱形肌缩短则导致前锯肌被拉长而出现肩胛骨靠近棘突，多出现于平背患者中。

下斜方肌使肩胛骨向下向内拉动，胸小肌则使肩胛骨于喙突上向下向内拉动，因此使肩胛骨向上向外移动。这种拮抗关系使得胸小肌长期缩短下斜方肌长期被拉长，造成肩胛骨在胸壁上向前倾斜。

方向盘理论增加肩胛胸壁关节的灵活性

上斜方肌，下斜方肌和前锯肌共同作用使得肩胛骨外旋；肩胛提肌，菱形肌，背阔肌和胸小肌共同作用使得肩胛骨内旋。当外旋肩胛骨的肌肉无力，或内旋肩胛骨的肌肉缩短或过紧，或两者同时发生，均会导致肩胛胸壁关节运动的灵活性不足，肩肱节律紊乱，最终影响肩关节活动的充分性。

肩肱节律

肩肱节律是指肩关节正常外展或屈曲时，盂肱关节及肩胛胸壁关节会出现一定的比率。正常完整的肩关节180度外展，约有120度来自于盂肱关节的外展，另外的60度则来自于肩胛骨（肩胛胸壁关节）的外旋。

肩肱节律理论指导下的处理思路

改善肩胛胸壁关节灵活性并增强肩胛胸壁关节稳定性：先松解肩胛提肌、背阔肌和胸小肌等内旋肌肉快速改善临床症状，然后松解拉长前锯肌，并指导患者强化锻炼前锯肌和下斜方肌等外旋肌肉以维持疗效的长久稳定。

稳定性是基础，只有稳定的肩胛胸壁关节才能为盂肱关节运动提供厚实的根基，灵活性是关键，只有正常的肩肱节律才能完成正常的肩关节活动，具备了更好的稳定性才能发挥充分的灵活性。

肌筋膜链

肌肉、韧带及相关软组织按照特定的层次和方向，以筋膜直接相连，或以力学形式间接相连，对维持身体姿态和产生运动起着重要作用的连续体，称肌筋膜链。

构成同一肌筋膜链的肌肉、筋膜间具有走向连续性、同层性及直接连接或力学连接的特点，其本质就是力线。肌筋膜链是一个非常好的发现和解释姿势代偿的手段，也是一个非常好的分析和解释身体结构间相互关系的手段，更是一个非常好的解决慢性疼痛的手段

背阔肌：因背阔肌止点附着在肱骨结节间沟及肩胛下角上，使得背阔肌得以辅助协调肩关节内收及伸直且将肩胛骨内旋，又因背阔肌发达紧张的特性，因此在肩关节前屈及外展受限时不应忽视背阔肌的松解。

胸大肌：胸大肌发达易趋紧张，其中胸骨头又远较锁骨头更为发达和紧张，使得胸大肌有较强的肩关节内旋、内收及伸直且经由其在肱骨大结节嵴的附着处将肩胛骨下压内旋，因此在肩关节前屈及外展受限时不应忽视背阔肌的松解。

功能链

背阔肌通过胸腰筋膜与对侧的臀大肌组成后功能链，胸大肌则通过第五、六肋软骨与同侧腹直肌组成前功能链。功能链紧张则使得肩部更靠近对侧髋部，从而通过背阔肌或胸大肌在肱骨上的附着点限制盂肱关节的活动。

功能链理论指导下的处理思路

后功能链：抬肩取物时需要后伸腰部，考虑后功能链中背阔肌紧张，臀大肌松弛无力。松解背阔肌和胸腰筋膜，激活对侧臀大肌。

前功能链：含胸驼背者考虑前功能链中胸大肌紧张，腹直肌松软无力。松解胸大肌，激活同侧腹直肌。

前深链骨盆底肌、髂腰肌、横膈和斜角肌分别组成了前深链的不同部分，构成了身体肌筋膜的核心，与呼吸及行走的节奏息息相关。当前深链缺乏支撑、平衡和适当的张力时就会导致身体全面缩短，使得骨盆及脊椎核心坍塌，出现呼吸、步行及全身脏器功能的紊乱。

也正因为前深链含有大量耐力型的慢肌纤维，其重要功能是提供核心结构的稳定及身体细微姿势的改变，导致其运作能力的缺失不会呈现出肉眼可见的功能丧失，所以通常在许多伤害发生前的好几年就早已出现前深链的功能失调。

呼吸过程：吸气时横隔顶下降，胸腔纵径变大，腹压增加，挤压横隔向外横向撑顶肋骨，胸腔横径变大。其中膈肌是主要吸气肌，在前深链中，当髂腰肌紧张，膈肌做功减少，加上盆底肌和腹肌无力，较难为横隔的横向撑顶肋骨提供稳定的腹压，无法维持一定深度的正常呼吸。肋间外肌、胸大肌、胸小肌、胸锁乳突肌、斜角肌、前锯肌等辅助吸气肌就会被过度使用，变得紧张而缺乏收缩能力,并牵拉肩胛骨向前向下呈圆肩驼背状，限制肩关节活动。

前深链理论指导下的处理思路

松解斜角肌和髂腰肌。激活膈肌和腹肌。调整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸为横向呼吸。

总体处理思路

1.评估（体态评估、肌筋膜评估、呼吸评估）2.调整（体态调整、软组织松解、肌肉激活强化、呼吸模式训练）

软组织松解与激活（治疗与康复）

松解：肩袖肌群，上斜方肌，三角肌，胸大肌，胸小肌，斜角肌，肩胛提肌，背阔肌，前锯肌，髂腰肌。强化：肩袖肌群，菱形肌，前锯肌，下斜方肌，膈肌，腹肌，臀肌，骨盆底肌。呼吸模式训练（预防与康复）调整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸为横向呼吸。

来源：康复小南宁

文章作者：上海中医药大学 朱国苗

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