CDQI总决赛入围病例：聚焦肿瘤药物及特殊心肌炎相关心衰与sGC刺激剂的诊疗探索

*仅供医学专业人士阅读参考

本期带来CDQI东部省份半决赛精彩病例，看专家如何抽丝剥茧追查病因，引入sGC刺激剂破局治疗困境，为心衰患者点亮希望之光。

心衰是各种心脏疾病的终末阶段，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。由北京心脏协会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先全国行项目”将聚焦心衰及相关疾病领域，采用诊疗经验分享大赛的形式，搭建起一个集疑难诊疗经验深度分享、多维度讨论交流以及权威专家精准点评于一体的优质平台，致力于全面提升临床医生的诊疗能力与学术水平。在这一汇聚众多心血管领域精英的舞台上，精彩病例分享接连不断。本期特别为大家呈现东部省份两位入围选手——松阳县人民医院李兴红教授和武汉亚洲心脏病医院智红教授带来的精彩病例。让我们一同深入探究其中的奥秘吧！

图1：CDQI东部省份半决赛入围选手

肿瘤药物相关心力衰竭的诊疗探索：困局、平衡与突破

肿瘤与心血管疾病的交叉治疗常带来复杂的挑战。当肿瘤患者接受抗肿瘤药物治疗时，药物可能引发一系列心血管不良反应，其中心衰是较为严重的一种。李兴红教授围绕一例肿瘤药物相关心衰病例展开，通过详细诊疗过程，探讨了心衰病因追查、传统治疗困局，以及新治疗策略的引入与效果。

病例概述

患者，男性，60岁，农民，因“反复胸闷3月，加重3天”于2023年10月2日入院。患者3个月前可步行800米，3天前仅能行走数十米；夜间需高枕卧位，伴少许咳嗽。既往史显示，患者于2016年行胃大部分切除术，病理诊断为胃角隆起型胃肠间质瘤（高危险型），2022年4月发现肝转移灶，随后接受肝癌微波消融术，并自2022年4月起服用甲磺酸伊马替尼片400mg bid。个人史方面，患者有30余年的吸烟和饮酒史，但已分别戒烟和戒酒5年。家族史无特殊。

体格检查显示，患者体温36.9℃，心率91次/分，呼吸20次/分，血压120/82mmHg，BMI 27.55kg/m²。双下肺闻及少许湿啰音，心界左下扩大，心率91次/分，心律齐，双下肢轻度凹陷性浮肿。

表1 患者入院时实验室检查指标（2023年10月）

肿瘤标志物（阴性）、呼吸道/肠道病毒病原体抗体（阴性），血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱及血脂等检查均未见异常

表2 患者入院时辅助检查（2023年10月）

初步诊断：

1. 慢性心衰急性加重（HFmrEF）

NYHA心功能Ⅲ级

2. 胃肠间质瘤伴肝转移

根据患者的情况，启动心衰规范化治疗。具体用药详见表3。

表3 患者初步治疗方案

在追查心衰的可能原因时，考虑了多种可能性，包括缺血性心肌病、酒精性心肌病和病毒性心肌炎。最终，通过多学科会诊，锁定伊马替尼治疗相关性心衰。证据包括：多部指南共识及伊马替尼说明书均提出伊马替尼可能抑制ABL基因导致心力衰竭的心脏毒性；用药前心脏基线评估心功能正常，用药后18月心功能明显下降；以及排除糖尿病、高血压、冠心病、甲状腺疾病等其他病因。

但在随后的治疗过程中，患者出现低血压（102/61mmHg），限制了传统心衰药物，如ARNI、β受体阻滞剂等滴定至靶剂量，导致指南指导的药物治疗（GDMT）策略受限。

传统心衰药物治疗主要集中于神经激素激活和代谢炎症紊乱两种机制，对于该患者，在低血压的情况下，这些药物的安全性和耐受性不足，往往导致延迟治疗或剂量下调，影响治疗效果。维立西呱作为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，通过增加sGC对一氧化氮（NO）敏感性及不依赖于NO直接刺激sGC两种方式升高环磷酸鸟苷（cGMP）的机制，显著改善患者的心功能和生活质量[1]，且维立西呱对血压影响小，与安慰剂相比差值仅1.1mmHg[2]。因此，在血压空间有限的患者中可以优先使用维立西呱，患者于2024年4月3日启动维立西呱5mg qd治疗，4周后滴定至足量10mg并维持（表4）。

表4 患者治疗方案调整（2025年2月）

加用维立西呱后，心衰症状和心功能均得到了显著改善，多次复查超声心动图提示LVEF大幅度升高，左心室舒张末期内径减少（图2）。

图2：加用维立西呱后，患者心功能逐渐稳定

绝处逢生，否极泰来：一例特殊心肌炎的救治之路

心肌炎尤其是药物相关性心肌炎的管理一直是复杂且具有挑战性的课题。智红教授通过具体病例，分享了药物相关性心肌炎的诊疗过程，以及在治疗过程中遇到的困局、如何实现平衡以及最终的突破。

病例概述

患者，女性，34岁，因“反复胸闷、喘气1月余”入院。患者于2024年10月出现胸闷、气喘不适，伴咳嗽，外院诊断为“心衰”，药物治疗效果不佳。随后，患者转至上级医院，检查发现NT-proBNP 6178pg/ml，LVEF 26%，药物治疗后症状仍未缓解。11月20日，患者因心源性休克、肝功能不全、急性肾衰竭接受CRRT治疗，建议心脏移植或左心辅助治疗。最终，患者被120救护车转至我院。

既往史：患者2024年1月因头颈部肿物于外院诊断为“ALK阳性间变大细胞淋巴瘤”，进行8个周期BV+CHP方案化疗（2024.03.07-2024.08.09）。化疗药物包括维布妥昔单抗（BV）、环磷酰胺（C）、多柔比星（H）、泼尼松（P）。

体格检查：体温36.6℃，脉搏133次/分，呼吸 19次/分，血压 93/62mmHg（多巴胺5ug/kg.min静脉泵入）。神志清楚，无眼睑下垂，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音。心界稍扩大，HR 133次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。

表5 患者入院时实验室检查

心肌炎抗体、风湿抗体、游离轻链、免疫固定蛋白电泳未见异常；粪便常规、隐血试验、甲状腺功能、肾功能、血脂、传染病筛查未见异常。

表6 患者入院时辅助检查结果（2024年11月）

初步诊断：

1. 心肌病 急性心力衰竭 心功能Ⅳ级（NYHA分级）

2. 淋巴瘤

3. 肝功能不全

4. 肺部感染

患者反复心力衰竭的原因复杂多样，可能包括免疫抑制剂相关心肌炎、病毒性心肌炎、化疗相关性心肌病、应激性心肌病、淋巴瘤心脏浸润、缺血性心肌病或扩张型心肌病等。为进一步明确病因，建议完善冠脉CTA、CMR及心内膜活检等检查，但患者拒绝了心内膜活检。

冠脉CTA检查显示冠状动脉内未见斑块或狭窄病变，排除了肺栓塞的可能。CMR检查则揭示了左室心肌水肿（间隔壁及下壁明显），全心扩大，左右室收缩功能明显减低。综合患者病史、临床表现及检查结果，排除冠心病、风湿免疫性疾病、心肌淀粉样变性等疾病，考虑患者淋巴瘤化疗后出现心衰症状，且CMR提示心肌水肿明显，未见心肌纤维化，诊断为药物相关性心肌炎。

然而，面对患者血压低、心率快、心功能极差的情况，传统的心衰药物治疗（GDMT）难以耐受。因此，多学科团队决定尝试激素冲击治疗，并优化心衰药物治疗，给予维立西呱2.5mg qd。具体用药详见表7。

表7 患者调整后治疗方案

在优先启动维立西呱后，患者的NT-proBNP水平明显下降，从入院时10237pg/ml降至出院时1824pg/ml；心脏结构和功能也均显著改善，多次复查超声心动图提示LVEF逐步改善，左心室舒张末期内径较前减少（表8）。而随着患者心功能的恢复，其他心衰药物的使用剂量也得到提升，优化了心衰治疗策略。此外，维立西呱安全性和耐受性良好，患者顺利滴定至足量10mg，整个治疗期间患者血压未见明显波动（表9）。

表8 患者治疗前后各项指标结果汇总

表9 患者门诊随访期间血压、NT-proBNP及药物剂量变化

本期的两个病例展示了临床上心衰诊疗的复杂过程，从病因追查、传统治疗困局到新治疗策略的引入，每一步都充满挑战。维立西呱作为靶向sGC通路的药物，为心衰治疗带来了新的希望，具有血压影响小、耐受性好、疗效显著等优势。两位血压空间有限的心衰患者启动维立西呱治疗后均能滴定至靶剂量10mg。治疗过程中，患者的心衰症状明显改善，心功能得到了显著提升，LVEF大幅度升高、同时心衰标志物水平降低，充分体现了维立西呱在慢性心衰管理中所展现出的卓越临床疗效。因此，在临床实践中，对于类似病例，应综合考虑病因、治疗困局，采取个体化治疗策略，并加强多学科协作，以提高患者的治疗效果和生活质量。

更值得一提的是，在近期欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）上公布的VICTORY研究，全面评估了维立西呱在不同风险谱的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中的疗效和安全性，为其在更广泛HFrEF人群中的应用提供更多证据。VICTORY研究是VICTORIA和VICTOR两项Ⅲ期临床试验的汇总分析，结果显示，与安慰剂组相比，维立西呱可显著降低心血管死亡或首次因心衰住院复合终点相对风险9%、降低心衰住院相对风险8%、心血管死亡相对风险11%及全因死亡相对风险10%[3]。该研究结果无疑为维立西呱在HFrEF患者的全程管理应用提供了坚实的循证支持，有望推动HFrEF管理策略的优化和更新。

总决赛将于2025年10月18日在北京国家会议中心举行，敬请关注！

专家简介

李兴红

松阳县人民医院 内一病区主任

副主任医师

• 浙江省医学会心血管病学分会青年委员

• 丽水市医学会起搏与电生理分会委员

• 丽水市心血管介入质控中心委员

• 丽水市绿谷医坛新秀

• 松阳县心脑防治办公室秘书

• 松阳县人民医院胸痛中心医疗总监

• 松阳县人民医院心衰中心执行主任

• 松阳县人民医院高血压中心执行主任

专家简介

智红

武汉亚洲心脏病医院 副主任医师

• 从事心血管内科临床工作十余年，医学硕士

• 对冠心病，心力衰竭，高血压病，肺栓塞，主动脉夹层，心脏瓣膜病，各种心肌病，心肌炎，心律失常，血脂异常等的诊治有丰富的临床经验，尤其擅长慢性心力衰竭和心血管急危重症的救治

• 承担或参与了国内外多项科研项目，在国内外期刊发表论文数篇

参考文献：

[1]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[2]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[3]Zannad F, O'Connor CM, Butler J, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet. Published online August 29, 2025.

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