绿色通道打通就医路，分级诊疗守护老年人“记忆”，TA们打造认知障碍友好社区→

随着上海人口老龄化程度不断加深，老年认知障碍已成为不容忽视的公共健康问题。2019年，上海启动老年认知障碍友好社区建设试点工作，天目西路街道于2022年入选第三批试点街道，推出“添睦·识光——天目西路街道老年认知障碍友好社区建设项目”。三年来，街道坚持“早筛查、早发现、早干预”原则，逐步构建起社区与专业医疗协同的支持网络，为辖区老人营造温暖、安全、包容的晚年生活环境。

打通就医快通道

精准转介更安心

“您看我手里拿的是什么？”“今天是星期几？几月份？”……在静安区精神卫生中心记忆障碍门诊里，王医生一边耐心询问，一边在《MMSE简易智能精神状态检查量表》上认真打分。随着“复述‘大家齐心协力拉紧绳’”“双手把纸对折放在左腿上”等指令的完成，表格上的分数逐渐清晰——16分（满分30分，26分及格），加上老人在认知康复训练仪上的测试结果，明确老人属于需要介入治疗的阶段。

这是天目西路街道

老年认知障碍友好社区建设项目中

“精准转介”的日常一幕。

当天，3位认知障碍风险老人在街道社工、志愿者的陪同下，通过“绿色通道”集中就诊，从社区初筛到专业诊疗的“全流程守护”，让老人们及家属感受到实实在在的安心。

“这3位老人都是经过初筛与复筛评估确定认知障碍风险等级的。5—6月我们完成复筛并梳理名单后，邀请区精神卫生中心开展专业筛查，随后根据结果逐一入户家访，精准掌握老人情况并提供后续服务。”

街道服务办相关负责人介绍：“第一位16分的老人其实一开始特别抵触，并且不觉得自己有问题，我们通过‘初筛—复筛—家访’三级机制，联合居委会、志愿者多次上门沟通，最终说服他接受专业筛查。全程由社工、志愿者陪同，也避免了老人独自就医的困扰。”

第二位老人得分24分，属于轻度认知障碍，街道认知障碍支持中心将为其提供早期非药物干预训练，争取延缓病情发展。

第三位老人情况最为严重，已出现大小便失禁等症状，需要药物与康复训练结合治疗。其家属表示，老人两年前已在社区筛查中确诊并开始服药，“今天再来复查，是想看看症状有没有缓解，顺便咨询下后续怎么照顾。也感谢街道一直以来的关心，不仅安排社工陪诊，还教我用‘认知训练卡片’为老伴做非药物干预，很方便。”

“一户一策”家访+五社联动

多元共治为认知障碍家庭筑起温暖防线

就诊结束后，王医生将3组老人的筛查结果汇总成表格交给街道，这是天目西路街道“分级诊疗模式”的关键一环，街道据此开展“一户一策”家访。由社工、志愿者逐户走访，用“熟人身份”打消老人顾虑。

“精神卫生中心医生的电话经常会被拒接，但我们社工上门时，老人更愿意听‘自己人’的话。”这种“医疗机构诊断+社区跟进”的模式，使转介成功率大幅度提升。

除了“家访沟通”，街道还构建了“五社联动”多元合作模式：社区工作者负责排查摸底，掌握老人基本情况；社会组织提供专业服务，开展认知症科普讲座和康复训练；志愿者定期上门探访、陪聊，为认知障碍老人及其家庭提供支持；社会公益资源为困难家庭争取人道救助与帮扶，共同织就一张覆盖全面、响应及时的支持网络。

► 今年以来，街道已开展认知症健康教育11场，覆盖233人次；组织艺术、园艺小组活动19场，惠及400余人次；为10户认知障碍家庭建立个案，开展家庭支持活动6场。

从筛查到干预

全链条服务守护社区“金色记忆”

作为认知障碍友好社区试点街道，天目西路街道用3年时间搭建起“社区初筛—复筛评估—分级转介—干预治疗”的全链条体系。

街道与项目运营方合作，利用“老年认知障碍风险测评系统”，组织社工、志愿者对辖区7099名60岁以上老人开展初筛，对301位中高风险老人进行MOCA-B复筛，再根据结果分级：

► 低风险老人由社区提供健康监测和科普宣教，中风险转至社区卫生服务中心，高风险则通过“绿色通道”快速转诊至静安区精神卫生中心或静安区闸北区中心医院神经内科，确保每一位有需要的老人都能获得适宜、高效、连续的医疗服务。

“以前老人查出问题，要么不知道去哪看病，要么怕麻烦不愿去。现在有了分级转介，每个老人都能找到适合自己的服务。”街道服务办相关负责人说，“认知障碍是不可逆的，但我们可以通过早发现、早干预，延缓病情发展，提高患者生活质量，减轻家庭负担。”

从“绿色通道”到分级诊疗再到多元共治，天目西路街道正不断推进认知障碍友好社区建设项目。未来，街道将继续深化“社区+医疗+家庭”三位一体的服务模式，让更多长者在家门口就能享受到专业、有温度的认知健康服务，携手守护每一段“金色记忆”。

记者：陈洁

编辑：梁慧

通讯员：吴赛华

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