数智赋能 多方获益 | 福建构建智慧医保服务新生态

从“数据多跑路”到“群众零跑腿”，从“多头办理”到“一码通办”…… 近年来，福建省医保系统以数智化深度重构医保服务生态。大数据、人工智能与医保服务深度融合，智慧医保让老百姓看病报销更省心、更快捷，显著提升医疗机构运行效率和服务能力，也为相关企业创造数据价值共享新空间，全方位践行“病有所医、医有所保”的民生承诺，打造医保高质量发展的“福建样板”。

指尖服务暖民心
民生痛点变“便捷支点”

“原来还能线上帮家人代办医保业务啊，这样太好了！”近日，家住龙岩的刘女士带着身体不适的母亲到医院就诊，匆忙间竟忘带母亲的医保卡。若是回家取卡，不仅需要来回奔波，更会耽误就诊。

就在她焦急万分时，医院工作人员主动上前引导，帮助她用医保“亲情代办”功能在手机上完成母亲医保业务代办理的授权。短短几分钟后，刘女士便可以代展母亲的医保码办理就诊手续，后续的取药、医保报销也顺利代办，这让她真切感受到了智慧医保带来的便捷。

福建省医保局相关负责人表示，针对“一老一少”群体使用智能服务存在障碍的痛点，我省创新推出了“亲情代办”服务模式。参保人只需点击对应入口，按照页面提示完成亲属信息认证与授权，就能轻松为家人办理医保码代展码、参保状态查询、医保缴费记录核对、消费明细查询等业务，用“数据多跑路”化解了特殊群体的“操作难题”，让智慧医保既有“科技感”，更有“人情味”。

在异地就医保障方面，福建医保部门的数智化新举措同样让群众获得感满满。

“孩子在安徽读大学，我医保个人账户里的钱用不完，转给他当健康守护金，踏实！” 福州的黄女士坐在沙发上，指尖轻点 “国家医保服务平台” APP，不到 1 分钟，就把自己医保个人账户的结余资金共济到了儿子的医保钱包账户。

这份便利，源于今年 7 月福建实施的职工医保个人账户跨省共济新政。按照规定，参保人个人账户资金超过 2000 元的部分，可转账给近亲属共济使用，用于缴纳居民医保费或支付异地就医购药费用。截至 9 月14日，全省已有 4.59万人开通医保钱包，跨省共济 4701笔，转账金额达 356.6万元。

从 “亲情代办” 帮 “一老一少” 跨越数字鸿沟，到 “跨省共济” 畅通异地保障渠道，再到医疗费用手工报销 “全程网办”，福建医保始终跟着群众需求走。如今，参保人在手机上就能完成缴费查询、报销申请，曾经的 “烦心事” 成了 “省心活”。

数据赋能提质效
医院迈向“精准运营”

在福建医科大学吴孟超纪念医院（福建医科大学孟超肝胆医院）门诊大厅里，一个智能屏里的导诊数字人成了 “明星”。它不仅能提供患者从挂号、导航到就医咨询的全流程智能服务，还融合了医保政策解答功能，能够回答医保政策的相关问题，覆盖报销、医保码使用、异地就医等问题。

刚做完检查的林先生试着问：“异地就医怎么备案？” 数字人立刻清晰作答，还调出操作流程。

“现在自助机就能办大部分业务，刷脸就诊率超 70%，窗口排队的人少多了！” 吴孟超纪念医院财务科副科长王小翠指着自助服务区说，以往人工窗口前的长队不见了，工作人员能更专注地帮老人、残疾人等特殊群体解决难题。

数智化不仅让患者少跑腿，更帮医院实现 “精准运营”。在福建医科大学附属协和医院医保门诊，医保兼运营管理处副主任陈萍萍轻点鼠标，屏幕上立刻跳出医疗机构DRG运行数据：“此前平台预警，我们医院有几个病种平均住院日超出全省均值，经过分析发现，主要是长假后，术前的等待时期变长了，特别是检查，于是我们立即启动优化辅助检查的预约逻辑规则库及相关资源分配，在短时间内，检查前等待时长明显缩短，效率提升70%以上，患者就医体验也明显得到提升。”

依托省医保局推送的基金运行、病种分析等数据包，医院还优化了资源调配。去年冬季，协和医院通过医保数据监测发现某科室床位周转率低，随即把闲置床位改为日间手术专用，利用率迅速提升 12%。

福建省医保局相关负责人介绍，为了给定点医疗机构运营决策提供数据支撑，医保部门通过“月推送、季发布、年通报”的形式，发布相关医保数据，内容涵盖数据底稿各类指标，并对基金运行、支付方式改革、病种运行、基金监管等情况，进行多维度分析，同时推出数据可视化应用体系，通过主动给医院推送基金运行、病种分析等数据包，让医院精准揪出运营过程中存在的短板问题，制定精准的运营策略，让诊疗模式从“被动应对”到“主动创新”，最终惠及患者。

“数据指路，我们能精准补短板，最终受益的还是患者。” 陈萍萍说。

打通企业“生命线”
数智化激发生态活力

每月15日，鹭燕医药股份有限公司副总裁刘进都会点开医保结算系统，看着屏幕上 “结算完成” 的提示，他心里格外踏实：“以前跟医院结算，大概半年才能拿到钱。现在医保直接结算，不用催不用跑，下个月就能到账！”

为打通药械企业货款结算的“生命线”，福建省在全国率先探索建立药械货款统一结算制度，将原本耗时半年的结算周期缩短到 23 个工作日内。不仅解决企业回款慢的问题，降低企业运营成本，提升资金使用效率，还推动企业提供更加优质的服务。

“资金周转快了，我们能把更多精力放在基层配送上。” 刘进说，如今企业的配送网络已覆盖全省市、县、乡、村，哪怕是村卫生室的小额订单，也能保证及时送达。医保数智化不仅解决了企业难题，更让优质医疗资源顺着 “配送链” 下沉到百姓家门口。

从群众的 “指尖便利” 到医院的 “精准治理”，再到企业的 “活力迸发”，福建智慧医保正以数智为笔，绘就一幅多方共赢的民生画卷。未来，随着服务场景不断拓展、精细化水平持续提升，医保数智化将为更多参保群众带来健康福祉。

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福建卫生报全媒体记者：陈坤

编辑：小枫

审核：黄美辉、陈静