甲状腺癌未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在石家庄法院成功获赔

“甲状腺结节”与“甲状腺癌”的告知纠纷，是重疾险理赔中最常见的类型之一。保险公司往往采取“有结节告知即可能拒赔”的强势姿态。然而，是否所有未被告知的甲状腺结节都构成法律上足以解除合同的“故意隐瞒”？司法实践越来越注重对未告知事项的“重要性”及其与保险事故“因果关系”的实质性审查。君审律所代理的一起石家庄市案件，客户虽未告知甲状腺结节病史，但法院最终判决赔付甲状腺癌重疾保险金5万元。

一、 案情回顾：甲状腺癌理赔遭遇投保前结节史质疑

委托人王女士（化名）于2019年投保了一份重疾险。2021年，她在体检中发现甲状腺异常，后经穿刺活检确诊为“甲状腺乳头状癌”，并接受了手术治疗。

王女士向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，其在2018年（投保前一年）的体检报告中，甲状腺超声提示“甲状腺右叶结节（TI-RADS 3级），建议随访”。而在2019年投保时，健康告知问卷中关于“是否曾有甲状腺结节或肿块”的询问，王女士勾选了“否”。

保险公司遂以“投保人故意未如实告知重要病史”为由，出具《拒赔及解除合同通知书》，拒绝赔付。

二、 争议焦点：未告知的“TI-RADS 3级结节”是否构成解除合同的法定事由？

本案的争议焦点在于：王女士未告知的“TI-RADS 3级结节”是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。

1. 保险公司的观点：保险公司认为，甲状腺结节与甲状腺癌高度相关，且健康问卷明确询问，未告知即构成违规，无论结节大小、性质如何。
2. 君审律所的观点：我们承认存在告知瑕疵，但认为该事项远未达到法律规定的“重要性”标准。

• 结节的性质与低风险：TI-RADS 3级结节在超声分类中定义为“可能良性，恶性风险较低（<5%）”，建议短期复查。这意味着在医学上，它被视为良性可能性极大。
• 核保实践的证明：在保险核保中，对于TI-RADS 3级结节，最常见的处理结果是“标准体承保”或“除外甲状腺恶性肿瘤责任承保”，而直接“拒保”的可能性很低。保险公司声称该结节会影响承保决定，需要承担严格的举证责任。
• 无法证明的因果关系：保险公司无法提供证据证明2021年确诊的癌症就是由2018年那个TI-RADS 3级的结节恶变而来。

三、 君审律所代理策略与法律分析

我们为王女士争取权益的策略聚焦于保险公司的举证责任和条款的公平解释：

1. 要求保险公司举证：我们坚决要求保险公司提供其内部核保规则，证明一个TI-RADS 3级的结节，一定会导致其对这张重疾险保单作出“拒保”的决定。
2. 引入“两年不可抗辩条款”：本案保险合同2019年生效，2021年出险，已超过两年。我们主张，根据《保险法》第十六条第三款，即使存在告知瑕疵，保险公司解除合同的权利也已消灭。
3. 论证结节性质的低风险性：我们向法庭提交医学资料，详细解释TI-RADS 3级的临床意义，强调其与需要立即处理的可疑结节的区别。
4. 强调保障的合理期待：王女士罹患了合同明确约定的癌症，保险公司的保障目的已然实现。不能因一个微小的、低风险的告知瑕疵就剥夺其获得保障的权利。

四、 诉讼过程与圆满结果

在石家庄市某区人民法院的庭审中，法庭围绕“未告知事项是否足以影响承保决定”这一焦点进行了深入调查。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明其会因王女士2018年的TI-RADS 3级甲状腺结节病史而拒绝承保或加费承保。此外，合同成立已超过两年。因此，保险公司的解除合同行为依据不足。

最终，法院判决保险公司向王女士支付重大疾病保险金5万元。