重庆绿岛源建材集团7·10窒息事故调查报告公布，致1人死亡

近日，丰都县应急管理局公布《丰都县高家镇绿岛源建材集团有限公司“7·10”一般窒息事故调查报告》。

事故调查报告全文如下——

丰都县高家镇绿岛源建材集团有限公司“7·10”一般窒息事故调查报告

2025年7月10日10时45分许，重庆绿岛源建材集团有限公司作业人员对砂石原料库卸料口进行疏通作业过程中，发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约139万元。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：重庆绿岛源建材集团有限公司（以下简称“绿岛源公司”），统一社会信用代码：91500230774891898M，类型：有限责任公司，住所：重庆市丰都县高家镇汶溪社区1组（自主承诺），法定代表人：秦**，注册资本：陆仟万元整，成立日期：2005年7月7日，经营范围：建筑石料用灰岩的销售；销售建筑装饰材料（不含化学危险品）、水泥、钢材；预制构件、免烧砖、混凝土的生产、销售（持资质证书执业）；码头装卸服务。（法律、法规禁止的不得经营；法律、法规限制的取得许可或审批后方可经营），陆地管道运输（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。

2.单位名称：重庆丰都高精砂石有限公司（以下简称“高精公司”），统一社会信用代码：91500230MAE6JQWY4A，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：重庆市丰都县高家镇文昌路东段6号第1幢第1层88号门面，法定代表人：李志态，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2024年12月9日，经营范围：非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；建筑用石加工；国内货物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.相关协议签订情况：2024年12月11日，重庆绿岛源建材集团有限公司与重庆丰都高精砂石有限公司签订了砂石深加工协议和安全管理协议。协议中均明确了各自的安全管理责任和范围，原料库卸料口以下至制砂线部分，在制砂生产作业过程中发生的安全事故由重庆丰都高精砂石有限公司承担，原料库卸料口以上至矿山部分由重庆绿岛源建材集团有限公司负责设备运行及维护，发生生产安全事故由重庆绿岛源建材集团有限公司承担。本次事故发生在原料库卸料口以上部分，根据协议由重庆绿岛源建材集团有限公司负责设备运行及维护。

（二）原料库基本情况

原料库位于丰都县高家镇汶溪码头，距重庆绿岛源建材集团有限公司矿山约15公里。2022年1月，重庆绿岛源建材集团有限公司与河南万仕衡通智能装备有限公司签订了《建筑安装工程承包合同》，合同委托其对项目进行勘察、设计、采购、施工、试运行等多个项目。2022年8月，河南万仕衡通智能装备有限公司委托重庆中誉鼎力机械设备有限公司进行了设备安装，设计库体直径15m，高度23m，有效容重5000吨。2024年8月原料库建成调试，2024年12月调试结束，2025年5月进行试生产。

图1丰都县绿岛源建材集团有限公司原料库现场照片

图2 谭**、殷**、赵**3人从观察孔进入原料库照片

图3 殷**被施救时拆卸卸料口的现场照片

（三）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置情况：重庆绿岛源建材集团有限公司法定代表人：秦**，安全生产管理人员：杨**、蔡**，财务会计：黄**。该单位未设置安全生产管理机构，仅法定代表人秦**口头任命杨**、蔡**为安全生产管理人员，黄**为财务会计，无书面任命文件。

2.安全管理制度建立及落实情况：重庆绿岛源建材集团有限公司建立了《安全生产目标管理制度》《安全教育培训制度》《安全隐患排查与整改制度》《危险作业审批制度》等50项安全生产规章制度，制定了《铲装作业安全操作规程》《皮带巡检工安全操作规程》《下料口堵塞清理安全操作规程》等24项安全操作规程。但该公司未制定《有限空间作业安全责任制》，未设置安全生产管理机构，只是口头任命相应的人员；同时未严格执行《危险作业审批制度》《安全教育培训制度》和《下料口堵塞清理安全操作规程》等制度。

3.原料库人员配置情况：重庆绿岛源建材集团有限公司原料库作业人员有3名（原料库现场负责人：谭**，原料库作业人员殷**和赵**）。

4.安全教育培训情况：重庆绿岛源建材集团有限公司制定了《安全例会制度》《安全教育培训制度》《安全生产档案管理制度》等相关制度，该单位对谭**、殷**和赵**开展了岗前安全教育培训。但未对作业人员开展《危险作业审批制度》《下料口堵塞清理安全操作规程》等教育培训，同时未对从业人员安全生产教育培训情况开展考试考核。

（四）事故发生经过

2025年7月10日8时许，谭**带领工人殷**和赵**对原料库2号和3号卸料口进行疏通作业。谭**和殷**带上锄头和耙子从观察口进入原料库开展疏通作业，赵**在观察口外面等待替换作业。9时许，谭**用对讲机联系中控台打开1号卸料口，启动皮带运输，运输2号、3号卸料口疏通出来的砂石原料，运行了1~2分钟，谭**就联系中控台关闭1号卸料口和皮带。10时45分许，堆积在原料库壁的砂石料突然发生滑落将殷**掩埋。赵**立即从观察孔跑进去和谭**一起对殷**进行施救（用手刨的方式），谭**边刨边用对讲机向中控室呼救。10时55分许，赵**刨累了就从观察口出去休息一下，刚出观察孔就看到附近的工人带上铁锹和绳子赶到现场，赵**就和1名工人带上绳子和铁锹从观察口进入原料库施救。2人刚从观察孔进入原料库就看到堆积在原料库壁的砂石料再次发生滑落，将谭**掩埋。赵**就赶过去用手刨开砂石直至谭**的头和肩膀露出，然后用绳子从谭**的腋下斜过肩膀套住谭**，绳子的另一头由工人拉着防止谭**下掉。固定好谭**后，赵**就从观察孔出来跑到1号卸料口和工人一起对殷**进行施救，工人先是用锤子将1号卸料口的观察孔拆除，然后再对卸料口附近的螺丝进行拆卸。拆卸过程中发现卸料口上面被焊死拆不下来，赵**就用对讲机联系中控台把1号卸料口打开卸料。11时15分许，丰都县中医院医护人员也赶到了现场。11时20分许，谭**也被上面的工人救出。卸了4~5分钟就看到殷**，工人就喊“殷**”，殷**回应了一下，医护人员就用氧气管接到了殷**的鼻子让他缓一下。然后工人就将1号卸料口下面的皮带和托轨拆卸后将殷**从1号卸料口救出，医护人员就对殷**进行抢救，并送往丰都县中医院进一步治疗。14时许，殷**经丰都县中医院抢救无效死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。死者殷**，男，汉族，现年52岁，身份证号码：5123********5035，家庭住址：丰都县兴义镇******社，系重庆绿岛源建材集团有限公司原料库作业人员。

2.直接经济损失。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986），经统计：死者丧葬补助金及一次性工亡补助金112.7万元，一次性困难补助金或慰问金26.3万元，合计139万元。

二、事故现场应急处置情况

（一）事故信息接报情况

2025年7月10日10时45分许，重庆绿岛源建材集团有限公司原料库现场负责人谭**用对讲机向中控制室负责人秦**报告了事故情况，10时50分许，秦**拨打了110报警电话和120急救电话，并向重庆绿岛源建材集团有限公司法定代表人秦**报告了事故情况，11时30分许，秦**分别向高家镇人民政府和县应急管理局报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

10时45分许，谭**和赵**边对殷**进行施救边用对讲机向中控台呼救。

10时55分许，附近的工人带上铁锹和绳子赶到现场对殷**施救。

11时10分许，赵**用绳子从谭**的腋下斜过肩膀套住谭**，绳子的另一头由工人拉着的防止谭**下掉。

11时15分许，丰都县中医院120救护车辆到达事故现场并开展抢救。

11时20分许，谭**被工人救出。

11时25分许，殷**从1号卸料口救出。

14时，殷**经送医抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

2025年7月11日，重庆绿岛源建材集团有限公司与死者家属签订了工亡赔偿协议，约定向死者家属支付丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性困难补助金等合计约139万元。其中：一次性困难补助金或慰问金262809元，丧葬费43584元，一次性工亡补助金1083760元。家属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估。

在本次应急处置过程中，现场救援处置工作及时、有序，事故单位及时报送事故信息，高家镇人民政府和相关职能部门接到事故信息后能在第一时间及时响应，应急处置责任落实到位，未引发次生事故。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

谭**、殷**和赵**3人对原料库掏底清理作业时，未严格执行《下料口堵塞清理安全操作规程》，未使用安全带和软梯从原料库顶部进入原料库。经查，谭**、殷**和赵**3人，未穿系安全带，未使用软梯从原料库顶部进入原料库，违规从观察孔进入罐体内部进行掏底清理作业，同时未采取防止原料库砂石滑落等安全防护措施，导致殷**被原料库壁滑落的砂石掩埋窒息死亡。

（二）间接原因

重庆绿岛源建材集团有限公司未落实安全生产主体责任，对事故发生负有管理责任，主要表现为：

1.有限空间作业安全意识淡薄，安全管理严重缺失。经查，该单位未对原料库作为有限空间进行辨识，未建立有限空间管理台账；未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志。

2.未教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度。经查，虽然该单位制定了《危险作业审批管理制度》《下料口堵塞清理安全操作规程》，但是未对从业人员开展教育培训。在对原料库进行掏底清理作业前，原料库现场负责人谭**未向相关人员进行汇报，也未进行危险作业审批，擅自带领作业人员违规从观察孔进入罐体内部进行掏底清理。同时未严格执行《下料口堵塞清理安全操作规程》，未使用安全带和软梯从原料库顶部进入原料库。

3.现场安全管理缺位，未采取措施及时发现并消除事故隐患。经查，该单位对作业人员进入原料库掏底清理作业监督管控不到位，未及时发现并消除有限空间作业的重大事故隐患。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问、查阅相关资料及综合分析，本次事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、现场作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

四、相关职能部门安全履职调查概况

（一）丰都县应急管理局

丰都县应急管理局具体履行日常工贸安全监管的是工贸科。经查，2025年，工贸科以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，重点围绕计划执法监督检查、“双随机、一公开”抽查、复工复产安全、重大事故隐患排查、有限空间作业专项整治及安全生产标准化创建等方面。一是开展计划监督执法检查。制定了《2025年工贸行业安全生产监督检查计划》，对生产经营单位分级（橙色、黄色、蓝色）开展监督执法，积极推进安全生产精准执法和帮扶行动，严格落实“先服务，后执法”举措，召开“先服务，后执法”集中培训会6次。开展联合执法检查36家次，发现问题隐患305个，下达责令整改指令书36份。二是开展“双随机、一公开”检查。随机抽查检查小微企业12家次，发现问题隐患20个，下达责令整改指令书5份。三是扎实开展粉尘防爆、有限空间作业等专项整治。组织重点企业参加全国、全市各类专题培训4次，组织有限空间重点企业开展各类专题培训5次。应急管理部有限空间作业专家指导服务组到我县开展指导服务工作，对6家重点企业进行现场指导服务，共发现问题隐患89个（其中，重大事故隐患1个，已整改完毕），并逐项对照标准规范提出针对性整改意见。

（二）丰都县高家镇人民政府

丰都县高家镇人民政府具体履行日常安全监管的是平安法制办。经查，丰都县高家镇人民政府印发了《高家镇2025年安全生产年度执法检查工作计划》的通知（高家府〔2025〕3号），将重庆绿岛源建材集团有限公司纳入了2025年安全生产年度执法检查工作计划，并按照计划开展了执法检查工作。1-7月开展安全检查238次，发现并督促整改隐患51条；组织相关单位开展安全风险研判2次，针对辖区内危化、工贸、矿山、道路交通等重点领域提出管控措施94条；开展安全生产集中宣传警示教育6次。丰都县高家镇人民政府平安法制办2025年1~7月计划检查企业17家次，实际检查17家次，发现隐患51条，实施警告2起。对重庆绿岛源建材集团有限公司开展检查7次，发现问题隐患23条，对发现的23条问题隐患已督促整改完成。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

殷**，重庆绿岛源建材集团有限公司原料库作业人员，未穿系安全带，未使用软梯从原料库顶部进入原料库，违规从观察孔进入罐体内部进行掏底清理作业，其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定，导致其在作业过程中窒息致死，对事故发生负有直接责任，鉴于本人已经在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

重庆绿岛源建材集团有限公司，作为生产经营单位，未对涉事原料库进行有限空间辨识，未建立有限空间管理台账，未按规定组织开展有限空间作业专题安全培训，未在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上情形违反了《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）第六条第一款、第十一条和《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急管理局给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

秦**，重庆绿岛源建材集团有限公司法定代表人，未按规定履行安全生产职责，未组织制定本单位《有限空间作业安全责任制度》，未实施本单位《危险作业审批制度》《下料口堵塞清理安全操作规程》，未及时发现并消除在未落实有限空间作业安全措施的情况下，违规进行有限空间作业的重大事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二、五项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局给予其相应的行政处罚。

（四）建议按照公司有关规章制度处分的人员

谭**，重庆绿岛源建材集团有限公司原料库现场负责人，对原料库卸料口进行掏底清理作业前未向公司相关人员汇报，擅自带领殷**、赵*对原料库卸料口进行掏底清理作业，在未穿系安全带，未使用软梯从原料库顶部进入原料库，违规从观察孔进入罐体内部进行掏底清理作业，造成殷**窒息致死亡。其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零七条的规定，建议由重庆绿岛源建材集团有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（五）建议不予责任追究的单位和人员

调查中，未发现丰都县应急管理局和丰都县高家镇人民政府相关人员存在履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予追究丰都县应急管理局和丰都县高家镇人民政府相关人员的监管责任。

六、事故防范和整改措施建议

针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：

（一）重庆绿岛源建材集团有限公司

1.建立健全并严格落实安全生产管理规章制度。要结合本单位生产和安全管理现状以及安全风险特点，重新修订本单位安全管理规章制度和操作规程，力求各项制度科学合理、实用管用；要对原料库开展有限空间辨识，建立有限空间管理台账，并在有限空间出入口等醒目位置设置明显的安全警示标志。要加强现场安全检查巡查，督促从业人员严格执行各项规章制度。

2.严格落实安全风险分级管控。要结合本单位生产实际和管理体系，建立完善安全风险分级管控体制机制，全面、系统辨识本单位安全风险点和风险等级并制定管控措施，明确管控责任人。

3.强化作业现场管控。要严格督促落实危险作业审批许可制度，严防作业人员违章冒险作业；要加强对重点危险场所、设备设施管理，严格警示标志设置并落实管控措施。

4.强化职工安全培训。要召开事故分析警示会，将本次事故产生的原因、危害后果、深刻教训对本单位职工进行警示教育，切实增强职工安全意识；要加强本单位安全生产规章制度的教育培训和培训效果考核，督促职工掌握安全应知应会内容，真正做到安全“入脑入心”。

（二）丰都县应急管理局

1.严格开展监督执法检查。严格落实“先服务，后执法”举措，牵头组织相关部门对计划监督检查和“双随机、一公开”抽查的企业开展集中统一培训，持续聚焦主要负责人履职规范、特种作业人员持证上岗、危险作业审批、检维修作业、服务外包、重大事故隐患排查整治等方面开展联合执法监督检查，对有新改扩建的企业进行重点检查，对企业主体责任落实不到位、情节突出的将进行严厉查处。

2.持续推进各类专项整治。紧盯“四涉一有限一使用”企业，加强委外、有限空间、动火动焊三大作业安全监管，建立重大事故隐患自查自改常态化机制。组织企业对照反馈意见开展自查自改，加强督促检查和严格执法，持续巩固专项整治成果，提升整治成效。

（三）丰都县高家镇人民政府

1.举一反三，深刻汲取事故教训。要督促重庆绿岛源建材集团有限公司认真剖析事故原因，召开事故分析警示会议，落实防范整改措施；要将本次事故通报给辖区内其它企业，督促相关单位举一反三，汲取事故教训，开展安全警示教育，提升安全保障能力。

2.强化日常执法检查巡查，提高执法检查效能。在日常执法检查工作中，要督促企业针对生产实际制定规章制度并严格落实执行；要指导企业全面系统辨识安全风险并落实分级管控措施；要加强对企业安全教育培训工作特别是规章制度的教育培训情况的检查指导，防止企业安全培训走过场、搞形式；要将企业主要负责人、安全管理人员履行风险管控和隐患排查治理职责情况纳入检查巡查范围，提升监管执法效能。

丰都县高家镇绿岛源建材集团有限公司

“7·10”一般窒息事故调查组

（发布机构：丰都县政府）