护理查房成“走过场”，怎样查才规范？记住这十二步关键技巧！

来源：山东省公共卫生临床中心护理部 （转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编微信号：yyxxzz520，我们将及时更正、 删除，谢谢！）

/ 导读/

护理查房作为护理管理的一个子系统，在评价护理程序实施效果、了解护士工作性质方面起着至关重要的作用。随着医学科学的不断进步以及护理学研究范围的扩大，临床护理所面临的难题也越来越多，因此，开展临床护理业务查房具备了迫切的必要性。

此外，护理业务查房制度作为护理核心制度之一，对于提高医院护理业务水平、规范护理工作至关重要。只有通过有效地组织护理业务查房，才能确保全体护士的工作质量和护理过程的顺利进行。有针对性的查房，不仅可以及时发现问题并做出调整，还可以促进护理团队间的交流和协作，提升护理质量和患者满意度，为患者提供更加优质的护理服务。

01

查房前

明确查房目的

一般有以下三个查房目的可供选择

1.解决患者临床现存或潜在的护理问题。

2.以患者为中心，应用护理程序为患者康复提供最佳途径。

3.提升科室专科护理内涵，促进专科业务知识普及。

明确查房对象

一般查访对象来源有以下两种

1.针对性选择，根据患者的病情和需要。

2.结合本周工作重点和要解决的突出问题确定查房内容和重点，选定患者。

第三步

明确主要参加人员并规定查房队列

1.参加人员：主查人、病情汇报人、护士长及其他。

2.查房队列（床边站位顺序）：

患者右侧，从头至尾：主查人→护士长→教学护士。

患者左侧，从头至尾：病情汇报人（主责护士/责任护士等）→其余护士按年资排列至床尾。实习生在床尾。

第四步

查房前准备

1.查房物品准备：查房病例、手消毒液、基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等）、专科用物。

2.患者准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3.查房护士准备：通过询问患者、评估患者、查看病历、查阅相关文献资料、责任护士汇报、各种登记本记录等方式了解患者情况。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料。

02

查房中

场景一、患者床旁

/第五步:查房目的介绍与病情汇报 /

1.查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2.病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R、BP及主要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的基本治疗、护理等（注意：切忌机械地按照书本程序，报告并没有为这位患者实施的护理措施和护理计划）等。

3.要求：汇报要精炼准确，时间不要超过5分钟。

/第六步：体格检查 /

1.运用视触叩听，突出专科特色。如瞳孔的观察，腹胀评估，尿潴留评估，肺部听诊（湿啰音的评估）、心脏听诊、扪桡动脉进行心脏情况的初步判断、皮下气胸触诊、镁离子中毒评估-膝跳反射检查等等（详细可参考《健康评估》）。

2.查房者的查体动作一定要专业，尽量在医生指导下完成，既要符合体格检查规范，还要结合专科特色。避免查体的不规范和不专业，而在患者面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告知大家，使患者和责任护士了解，特殊情况需在讨论过程中转移场景后再宣布。

3.护理查体要抓紧时间，一般不超过5min。如果生命体征刚刚测过，可以不再测量。

/第七步：提出护理问题(护理诊断)/

1.作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该患者护理中的难点和效果不好的问题，是患者正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要提与患者当前护理无关的问题。

2.护理诊断的提出要按照首优次优的顺序排列，首优的问题一定是目前患者最急需解决的问题。

3.护理诊断及相关性的提出一定要符合专业基本要求。可参考《护理诊断手册 第11版》。

/第八步：护理措施与护理评价/

1.针对目前的护理问题采取的护理措施（遵循个体化，千万不要照本宣科），包括正在实施的和建议即将实施的。

2.对于正在实施的护理措施，要有效果评价。

场景二、床旁和/或办公区域

/第九步：讨论/

1.指出护理查体过程中存在的问题。（床旁）

2.护理措施执行不到位的地方。（床旁）

3.该患者护理文件记录中存在的问题。（床旁）

4.提高护理效果的措施还可以有哪些。（办公区域）

5.对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等。（床旁）

6.改进措施的效果预期。（床旁）

1.即使讨论理论问题，也一定是患者实际的问题，而不要讨论很多与患者没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了业务学习。

2.讨论过程中要深入挖掘该病例的专科业务内涵，如：通过存在的临床表现，渗透病理生理和病因内容；通过现在的护理措施和护理评价，挖掘临床表现，拓展至最新团体标准和指南共识等。

/第十步：对患者的再次修正指导/

讨论结束后，查房者对患者的护理措施进行修正指导，对病情复杂的患者查房时要介绍前沿信息和护理方法，床旁查房过程中，要重视对患者的健康指导和沟通交流。

/第十一步：总结/

此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足：如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此患者护理重点等。

03

查房后

第十二步：护理查房记录/ OUR STORY

护理查房记录的内容：

1. 患者存在的护理问题、责任护士提出的需解决的问题。

2. 查房者对责任护士的指导内容。

3. 对患者护理需要修正和采取的新措施。

4. 查房者对该患者护理的前沿信息和知识。

记录不需要过多篇幅，而在于记录中的重要信息资料，像医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施和掌握的新知识点。

1.时间把控

护理查房的时间，临床查房可以为20分钟-30分钟左右，特殊病例讨论除外。查房者要掌控查房程序与时间，既要将问题讨论清楚，又要抓紧时间，在有限的时间里进行有效地查房。

2. 查房者要求

具有查房能力和资格的护师应努力钻研业务，积极学习收集、研究最新证据和总结护理经验，对下级护士起到导师的作用，对患者起到专家的效果。

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