浅谈医保支付方式改革与医院管理的现代化转型

建立管用高效的医保支付机制是我国医保制度建设的重要任务。从政策实践看，经过三年行动计划，DRG/DIP住院费用支付方式已基本实现了全覆盖。截至2024年，按病种付费出院人次占比超过90%，按病种付费的基金占全部符合条件住院医保基金支出比例达到80%。从支付方式的改革效果看，推进了医疗机构的诊疗规范化程度，降低了不必要的成本支出，提高了医疗服务运行效率。

但是，不可讳言在支付方式改革过程中仍然存在一些问题。引发社会关注的，一是有些医生认为DRG/DIP的支付方式让医生“吃了亏”，甚至有些医生“被扣了钱”；二是一些患者被所谓“15天住院限制”困扰，同样一个疾病，还未痊愈就被要求“出院”，甚至“出院后再入院”。对于这种情况，一种观点认为是DRG/DIP支付方式导致的，认为在按病种付费下，医保给每个病例设定了限额，如果超出限额，要么医生“扣钱”，要么通过各种手段让患者出院。更有甚者，一些医疗机构还将本应在医院使用的药品、耗材等通过各种手段“转移至院外”，让患者自己掏钱。对此，需要对DRG/DIP支付方式的运行逻辑及其对医院管理模式的影响进行深入分析。

首先需要明确的是，DRG或者DIP的支付方式是对按照一定的诊疗路径组合的“病组”进行支付的机制，而不是对诊疗过程中使用的具体项目的支付。在按项目付费下，医院的产出就是投入，每一个项目既是“投入”也同时是医院的“产出”。但是，在DRG或者DIP支付机制下，实现了“投入”与“产出”的分离，项目是“投入”，医院的产出是“病组”。举一个不太恰当的例子，在汽车市场中，如果是按项目支付，那么购买者就需要分别对轮胎、方向盘、刹车片等组成汽车的各种零件也就是“项目”进行支付，轮胎、方向盘、刹车片等零件既是“投入”，也是消费者购买的“产出”。但实际上，消费者购买的不是这些零件，而是作为整体产出的“汽车”。在医疗服务领域，按项目付费意味着患者购买的是各种投入项目，比如购买一个针头、一盒药品、一项检查等；而按病组支付意味着患者要购买的不是这些项目，而是作为整体产出的“病组”。

由此，医保在DRG/DIP支付方式下，支付的费用是对病组这个“产出”的购买，而不是对每个项目“投入”的成本补偿。这也就意味着，虽然不同的医院有不同的“成本”，但作为付费方的医保所支付的费用并不与具体医院的“成本”相对应，而是按照区域内所有医疗机构的“均衡价值”进行支付。因此，如果一个医院的成本高出了这个均衡价值，那么就意味着医院出现了相应的“亏损”；但如果一个医院的成本低于这个均衡价值，那么医院就有了“剩余”。当然，这里的“亏损”和“剩余”不等于具体的会计概念，而是用来说明按病组付费的经济学逻辑。为了控制不同患者的个体差异，在DRG以及DIP的分组过程中，都会对病例之间的差异进行控制，不至于因为患者个体差异导致治疗成本的方差过大。

其次，既然DRG/DIP是对病组的支付，那么由于一个病组诊疗的完成是医院作为一个整体进行的，这就决定了DRG/DIP的支付是对医院的支付，而不是对医生个人的支付。如同在汽车市场中一样，消费者支付给汽车工厂，而不是支付给工厂中的工人。工人的薪酬是由工厂的管理决定的，而不是直接依赖于消费者的支付。

医院作为现代医疗资源的主流组织方式，其所以存在的一个重要原因是因为现代医学的复杂性。而现代医院的一个主要功能就是组织包括医生、药物、检查等在内的多种资源来完成复杂病例的治疗。DRG/DIP支付的费用是完成整个病组的费用，至于完成这个病组所需要的资源及其组合方式，则是由医院管理来完成的。这个费用在医生以及其他投入之间的分配，是医院管理来实现的，而不与医保的支付直接挂钩。

传统上，我国医院的管理方式是与按项目付费相关联的。传统医院管理方式的一个特点是“分解式”的管理，即将医院财务目标分解至各个科室，乃至分解到医生个人。这相当于将医院作为了“个体户”的联合体，科室乃至医生个人“自收自支”。再加上长期存在的以药养医等弊端，形成了谁用的药品多、谁做的检查多谁就挣钱多，而那些用药少、检查少的科室、医生不仅收入低，而且职业发展通道也窄。

这种“分解式”的管理与DRG/DIP支付方式的逻辑正好是相悖的：DRG/DIP支付方式不按具体的项目成本支付，从而如果仍然按照项目成本来测算，医院就出现“成本补偿不足”的现象。但问题在于，从医保的角度，对住院费用的支付并没有减少，而且还在每年增加。其原因就在于医保是按照均衡价值进行支付，而医院仍然按照具体项目成本测算。医院如果不在管理上下功夫，进行合理诊疗，压缩不合理成本，那么就难免出现“成本高于均衡价值”的现象。一个极端现象是如果医院运行管理不善，比如存在冗员等，各项成本都显著高于其他医院，那么这个医院的所有病例的成本都有可能高于医保的支付标准。

其次，医院如果仍然实行“分解式”管理，将DRG/DIP的盈亏与医生个人收入挂钩，那么难免出现医生被“扣钱”的现象。因为在DRG/DIP支付方式下，单个的医生难以通过不同病组之间的调剂来实现收支平衡，而这正是医院管理的职责所在，即通过平衡不同病组之间的收支来实现财务上的平衡。

这种分解式管理还带来一系列的弊端，其中一些医院以及医生不是通过医院管理来实现合理化成本、合理化诊疗，而是通过压缩患者的诊疗数量和质量、推诿重症等方式来压缩成本，实现结余。这种方式不仅与支付方式改革的初衷相悖，而且也与公立医院的公益性相冲突。

二十大以及二十大三中和四中全会都提出要是推动医疗、医保、医药协同发展与治理。协同发展与治理要求三医之间目标要一致、政策要协同。从这个角度，医保支付方式的改革本身就是在推动医院管理实现现代化，推动建立现代医院管理制度。实际上，早在2017年国办就发布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，要求建立“规范化、精细化、科学化”的现代医院管理制度。在这其中专门提出了“医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”的要求，并明确“严禁给医务人员设定创收指标”。

现代医院管理制度首先要摒弃“分解式”的管理方式，要严格落实国务院关于严禁给医务人员设定创收指标的要求。在DRG/DIP支付方式下，医生的薪酬应该依据医院的管理原则确定，而不能依赖于DRG/DIP病组的支付。这就要求医院首先要明确现代医院的战略目标，其次要明确医务人员对医院战略目标的贡献，而不是简单将医务人员薪酬与医保支付挂钩。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 何作为

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