李肃教授：哪些骨髓瘤患者适合CAR-T治疗？如何与移植结合获益更大？

CAR-T的出现，为复发难治的骨髓瘤患者带来了新的治疗希望，但临床实践中，哪些患者能真正获益、是否需要与移植联合治疗，仍是患者与家属最为关心的问题。围绕这些核心话题，高博上海力泉医院李肃教授结合临床经验，给出了深入的解读与建议。

Q1. 除了复发难治，哪些具体因素（如年龄、体能状态、高危遗传学异常、是否有髓外病变等）是您判断患者是否能从CAR-T治疗中获益的关键？您会如何建议患者家庭评估是否选择这条路？

李肃教授：

CAR-T治疗是否能让患者获益，通常需要结合几个方面进行综合判断。

第一是患者的遗传学风险分层。骨髓瘤的治疗手段经历了从传统化疗到靶向药物、自体移植的演变，但对于高危，尤其是超高危遗传学异常的患者，常规的治疗方案往往难以取得理想效果，这类患者如果尽早使用CAR-T治疗，更有可能得到显著获益。

第二是患者对传统治疗方案的反应情况。部分患者在早期治疗中即表现出反应不佳，例如经过两到四个疗程疗效依然停留在疾病稳定（SD）或部分缓解（PR）的水平，这类患者如果继续选择自体移植，再辅以传统药物维持，通常也难以维持疗效，容易出现复发，这种情况选择CAR-T治疗可能是更合适的选择。

第三是患者是否存在髓外病变。部分骨髓瘤患者会出现骨髓以外的病灶，例如肝脏、皮肤软组织甚至中枢神经系统，化疗对这些部位的病灶治疗效果有限，即使是新型抗体药物如达雷妥尤单抗，对髓外病灶的疗效也常常不足。对于这类患者，尽早选择CAR-T可能带来更多获益，如果是肿块较大的患者，临床上还会考虑将CAR-T与自体移植联合使用，以增强疗效，帮助患者获得更深层次、更持久的缓解。

Q2. 我们常听说“CAR-T桥接移植”或“移植后CAR-T巩固”等策略。能否请您解释，为什么CAR-T和移植结合能提高疗效？

李肃教授：

在多发性骨髓瘤的治疗中，自体移植一直是巩固治疗的重要手段，已经沿用了三四十年。随着CAR-T疗法的出现，临床开始探索两者结合的策略，弥补单一治疗方式的不足，解决既往临床实践中的一些瓶颈问题。

如刚才所说，骨髓瘤患者常见的问题之一是髓外病变，部分患者甚至会出现较大的肿块，这种病灶就像一个“堡垒”，CAR-T细胞要进入其中往往非常困难；部分患者虽然在外周血中能检测到CAR-T细胞扩增，但在肿瘤核心部位却完全检测不到，这是因为肿瘤细胞会形成一种免疫微环境，阻挡CAR-T细胞渗透进去，最终导致复发或治疗失败；在这种情况下，如果患者在CAR-T后桥接自体移植，在短时间内通过大剂量化疗显著减少肿瘤负荷，同时重塑免疫环境，为CAR-T的扩增与持久作用提供更有利的条件，有助于CAR-T发挥杀伤作用、清除肿瘤。

另一种策略是将CAR-T作为移植后的巩固治疗手段。部分患者在自体移植后仍然存在残留的肿瘤细胞，而这些细胞往往对传统的靶向药具有耐药性，是导致患者短期内复发的重要原因；如果在患者进行移植后进一步序贯CAR-T治疗，就能精准清除残留的耐药细胞，从而达到更深层次的缓解；这样不仅延长无进展生存期（PFS），还可能让患者避免长期服药的维持治疗，获得更好的生活质量。目前国内外均有相关研究正在进行，我们也期待未来有更多高质量的研究数据，为这种联合策略提供更充分的证据支持。

内容 | 行仔

排版 | 笑笑

审核｜玥立、冬雪