3个医保飞检核心重点，医院务必关注！

根据国家医保局的数据显示，在过去的1-6月医保飞检行动中，全国共检查了33.5万家定点医药机构，共追回医保基金161.3亿元。

截至2025年6月，全国医保定点医药机构约为110万家，这意味着上半年约有30.5% 的定点医药机构接受了检查，其中平均每3家就有1家被查，可见，检查密度真的很大。

根据各地医保局公布的数据来看，上半年医疗机构违规使用医保基金问题主要集中在以下5个方面：

01

重复收费

重复收费主要指对同一诊疗服务项目按多个项目收费，或对已包含在整体项目中的子项目另行收费。

具体表现：

在全麻操作中额外收取“气管插管术”费用（气管插管本是全麻的过程性步骤）；如：收取牙髓塑化治疗术费用，再收取根管预备费用。

02

分解收费

分解收费指将某一完整诊疗项目拆分为多个子项目分别收费，使总费用高于原本的打包价格。

具体表现：将全腹部CT检查按上腹、中腹、下腹分解为三个部位收取三次费用。

03

串换项目

串换项目指的是将实际发生但不在医保目录内或不予支付的项目，替换成医保目录内可报销的项目进行上传结算。

具体表现：使用非国家医保编码项目的药品或耗材开展“灸法”治疗，却串换为合规医保项目收费；如将冰袋降温串换为“冷疗”收费。

04

超标准收费

超过价格目录收费单位收取。

如填充术医保计价单位为“每牙”的项目，按牙齿“根管数量”或“洞数量”进行收费，导致治疗一颗牙，收费数量>1，收费数量大于实际治疗数量。

05

超药品限定收费

部分中药注射液，限定二级及以上医疗机构使用；超过限定症状、病种、实验室检查证据以及诊断结果；限定最高医保支付天数的药品....

06

虚构医疗服务

虚构医疗服务项目和服务内容，将未实施的医疗服务内容记入医疗保障基金结算。常见于实际治疗内容与计费医疗服务项目不符，或伪造治疗记录帮助患者医保账户提现。

07

其他常见违规行为

药品耗材进销存管理不规范：包括药品耗材的进销存数据不符等问题。

病历书写不规范/不完整：病历记录与收费项目不一致，医嘱、检查报告缺失。

医师执业行为不规范：如医师超执业范围开具医保处方，或非医保医师开具医保处方；执业药师不在岗销售处方药等。

2025年下半年医保飞检重点变化

①检查范围扩大了

将定点零售药店和参保人也列入了检查范围，实现了基金使用主体的全覆盖。

检查时间跨度，湖南省的飞检将检查2023年1月1日至2025年6月30日期间的医保基金使用情况，为两年半的时间跨度。

②追溯码采集上传

监管升级，药品追溯码将纳入医保飞检范围。

③惩戒机制更严格

实施个人记分制度，相关人员若违规将被记分管理，一次性记满12分则3年内不得备案。

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