医保新规引热议：贵药不给开，检查不让做，服务质量会下降吗？

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近日，来自医学界的一篇文章引发了网友们的强烈关注，重点谈到了门诊医保的控费问题。

文章中提到，如今的医保控费，正在从住院逐步延伸至门诊。

大家都知道，医保的改革这些年在持续的推进，从调整医保报销比例、扩大慢性病报销范围到门诊报销政策的变动等，国内医保的优越性也在逐步凸显。

这一次，广东医保改革的重点，是将普通门诊从传统的“按项目付费”，改为“按人头付费”。

两者之间有什么不同呢？

“按项目付费”，指的是医保机构根据患者的检查次数、开药剂量等向医疗机构门诊医疗支付费用。

这种方式的优点，在于定价简单明了，医院和患者心里都有数，在报酬与医疗服务挂钩的体制下，能最大程度的激发医护人员的工作积极性。

当然，缺点也很明显。

有些医院为了增加收入，可能会出现盲目多开检查、多开药，造成过度医疗等情形，给患者就医带来负担。

而在“按人头付费”的模式下，医保会根据签约参保人的数量，按固定标准（人头费）支付给医疗机构，用于覆盖这些签约居民在一段时间内的普通门诊基本医疗服务费用。

业内人士认为，这一举措或更利于医保控费

也就是说，无论参保人实际看病次数、检查项目或用药多少，医保支付给医院的总金额基本固定。

例如，假如某医院每年普通门诊接待人数为1万人，当地医保给普通门诊定的人头费标准为100元，那医保部门当年支付的费用就是100万元。

这样一来，如果医院把控好成本，可能会“赢利”；反之，则可能会”亏本“。

如果从降低门诊费用增长过快的角度，这种模式的确效果突出。

作为医疗机构，不论患者看病多少次，得到的只会是固定金额的支付，从而会倒逼医院和医生去采用更经济高效的治疗方案。

说白了，就推动医疗服务从量变到质变的转型。

如今，不只是在广东，镇江市、淮北市、安庆市等多地从2023年就已经开始了“总额预算下门诊按人头付费改革”探索，浙江金华、北京、天津也在改革中。

不过，按人头付费也不是没有缺点。

有专家指出，或许存在两类潜在问题：推诿复杂或者严重病情患者、医疗服务不足。

比如，有些疾病，医疗机构为了节省成本，可能会选择更便宜的治疗方案，省去一些必要检查，或许会影响到患者的就医质量。

以前，人们就医吐槽的是“不该查的乱查”，而门诊医保改革会，会不会出现“该查的不让查”，还有待于实践的验证。

如何避免这个问题，既要医院加强管理，更需要医保部门充分发挥好监督管理的职能。

当前，“门诊按人头付费”模式主要集中在特殊病和慢性病门诊、家庭医生签约门诊服务等方面。

而广东此次的医保新规，将从2026年1月1日起正式实施，下一步是否会扩大该模式的覆盖范围，要看各地改革的成效。

从评论区的留言来看，支持与反对的声音都有。

赞同的网友认为，现在按人头付费，医院不搞过度医疗，也让参保人看病少花冤枉钱。

反对者则认为，如果医院为了保人头费用尽量多结余，会不会去削减必要的医疗服务？

一些效果好的特效药、贵药不给开了，开出的全是廉价低质的仿制药，那病人如何得到有效的治疗。

其实，这个话题有争议也是意料之中，医保从开始就伴随着各种质疑的声音。

对于大多数网友来说，并不熟悉医疗内情，也很难看清楚两种模式的真正利弊，我们只是从最浅显的医疗费用去判断，到底是花多了还是省了钱。

但医疗费用又是一个复杂的东西。

就像此前，国家集采大幅降低了药价，然而其他费用涨上去了，患者整体的费用不降反增。

那我们能就此下定论去指责“药品国家集采”不好吗，也不公平。

应该说，国家出台的各项医疗改革措施，初衷一定都是为了患者着想，这是毋庸置疑的。

只不过，只要是人在执行，就很难保证中间不出问题。

怎么办？

只要定好制度、加强监管、加大对违规的处罚力度，最大程度的把这个漏洞给堵好。

对此，大家怎么看？

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引用信息来源：

医学界：多地医保大动作：门诊也要控费了