医疗服务价格项目价格封顶如何理解？

有患者咨询：如果需要做5个部位的CT检查，能不能开2张单子、分2天做。询问为何需要分开，答曰：医保规定CT项目一次封顶按3个部位收费，5个部位就应该分两天做。

答案当然是不能。这件事充分说明有的医院或者医生可能对医疗服务价格项目收费存在不少误区，有时间还是想好好说道说道。今天就先讲价格封顶这个事。

所谓的价格封顶，即医疗机构在对治疗项目进行计费时，在按照计价单位相乘计算的基础上，应执行整个项目单次治疗的最高标准，高于最高标准的不再计费。以CT检查为例，计价单位为“部位”，假设每个部位是230元，那么一位患者做3个部位以内的据实计费，3个部位以上的按照3个部位的价格即690元计费。这里实际上封顶的是价格，而不是封顶“部位”，只是政策延续传统的提法、便于以后的价格调整，因此表述为封顶多少个“部位”。

先解释一下为什么设定计价单位为“部位”。举个很简单的例子，如果一位患者两只手都摔伤了、都需要做CT检查，那么事实上就是2次扫描、2个片子，收取2个部位应该是合理的。按照部位来计费，就是促进计费更加精准，让大多数只需要做1个部位检查的就付1个部位的钱，做了多个部位的就付多个部位的钱。

那么又为什么要封顶呢？有的医院可能会认为：我明明做了5个部位，为什么只让我收690元。乍一听很有理，但实际上，CT检查的主要成本为机器的运转以及相应的人员付出，说的直白一点，应该真正的价值是一台机器、一个机房一天会收到多少钱，应该是这个整体的收费体现成本和人力付出。单个人员的多个部位检查，减少了患者进出机房、进行定位等一系列的时间成本，同一个人的多个部位也将连续性进行阅片，从而节省人力成本，还可能节省造影剂的相关成本。意即，确需做多个部位检查的患者，其消耗的成本与多个做一个部位的患者相比是大幅下降的，机器及人员的效率是大幅提升的，那么单位时间内做多个部位的患者收费不应该简单相乘，而应该有所降低，规定按照三个部位的价格比如上述的690元封顶是整体价值的一个平移，也是经过评估论证、数据分析后做出的规定。

与此同时，做出一些检查项目的封顶，也是防止个别医生过度追求经济利益过度检查的必要规制。价格项目规范中对于部位有明确的规定，绝大多数患者在正常诊疗情况下都是3个部位即已能够满足诊疗需要。但如果极个别的医生有过度诊疗的冲动，也可能患者说哪里不舒服、就不加判断地对哪个部位做检查，这样就会无端放大检查需求，造成过度现象。进行封顶限制，也是期盼医生能够结合自己的专业知识，合理地开具检查，而不是简单出于防御性地使用排除法，减轻患者负担，节约医疗资源。

综上，政策规定的价格封顶的前提基础是临床诊疗实际和成本价值关系，封的是收费限额，而不是临床限制；封住的是过度检查，而不是合理检查。一切政策的核心指向，都是期盼临床合理诊疗，医疗机构、临床医生应该根据自己的专业素养和医者仁心，对患者开具合理的、适当的检查，并按照相关政策进行合理收费。这个限额的科学性已经论述，歪曲政策、刻意变通地把应该一次做完的检查分解为几次来做，既是欺诈骗保的违规行为，也是医德医风不正的具体表现。

当然，还需要说明的是，这样的收费封顶也并不限制客观的诊疗需求，这个封顶说的是单次检查的封顶。确实是病情发展、诊断需要，该怎么开具检查就应该怎么开具。打个比方，一位车祸患者，进院时因手臂疑似摔断、其他部位暂无反映做了一次检查，但下午反映头疼疑似脑震荡确需再做一次脑部检查，这是客观的需要、这是合理的诊疗，这是无论谁来检查都说得清楚的。有客观情况、能说的清楚的合理诊疗，该怎么收费就怎么收费，只要跟患者做好沟通解释即可。一切以临床合理诊疗为原则，应该是医疗、医保的出发点和落脚点。

作者 | 李跃芳 湖南省医保局价格招采处

来源 | 医路前行 药你共享

编辑 | 张伟纳 吴晗潇

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