官渡中心丨基层慢病专科建设实践与探索

官渡街道社区卫生服务中心

基层慢病专科建设实践与探索

前言

随着我国人口老龄化进程加速，慢性病已成为威胁居民健康的首要因素。为提升基层医疗服务能力，云南省昆明市官渡区官渡街道社区卫生服务中心自2024年起，依托国家基本公共卫生服务政策，全面推进慢性病专科建设，通过资源整合、服务模式创新和个性化的慢性病诊疗与管理服务，构建了“防-筛-管-治”一体化服务体系。

预防（防）

多措并举，强化健康教育

作为基层医疗卫生服务的“网底”，中心通过系统化、常态化的健康教育，将慢病防控的关口不断前移。定期组织居民参与形式多样的健康讲座、健康义诊，内容涵盖慢性病的成因、危害及预防等。针对不同人群特点，健康教育活动实施精准分层。让高血压、糖尿病患者在晨练中学习八段锦，为职场人群设计午间颈椎保健操，面向青少年开展“拒绝甜蜜陷阱”主题活动，用含糖量实物模型揭示饮料危害。这种“量体裁衣”式的教育使健康知识入脑入心。预防保健从不囿于诊室四面墙，中心家庭医生团队走进居委会、校园、企业，把血压、血糖测量点设在社区居委会，将老年人体检送上门，更联合社区培育慢性病自我管理小组，发展社区健康指导员，让健康生活方式在邻里互动中自然传播。当居民在广场舞间隙交流用药心得，当超市货架出现“低盐食品专区”，当麻将桌旁摆放起控油壶，真正的健康文化正在社区沃土中生根发芽。这不仅是医疗服务的下沉，更是健康理念的上浮，昭示着以疾病为中心向以健康为中心的时代转型。

筛查（筛）

关口前移，精准识别高危人群

中心建立电子健康档案80601份，首先通过重点人群分层筛查建立“健康档案大数据平台”，整合辖区居民体检数据、既往病史等信息，自动筛查高血压、糖尿病等慢性病高危对象（如年龄≥45岁、肥胖、家族史人群）。其次对首诊18岁以上患者测量血压进行门诊患者机会性筛查，再次通过全科医师接诊时的“五个一”标准：问一句家族史、查一项体征、开一张化验单、给一份健康教育处方、约一次随访进行医防融合式筛查。在服务模式上，推行“1+1+1”签约服务组合，即每位居民拥有1名家庭医生、1个社区卫生服务团队和1家区域医疗中心作为后盾。家庭医生团队定期开展健康评估，利用移动医疗设备为行动不便者提供上门服务，实现健康管理无死角。

治疗（治）

规范诊疗，提升服务能力

中心引进智能血压测量工作站、台车式动脉硬化监测仪、超声骨密度仪、便携式全自动多功能检测仪、便携式血脂检测仪等设备。同时为进一步优化眼科医疗资源配置，强化基层眼底疾病诊疗规范，更好地满足辖区群众健康需求，中心引进了免散瞳智能AI眼底照相机，将智能AI眼底疾病筛查服务带到了居民身边，对青光眼、黄斑病变等眼底疾病和由糖尿病、高血压等全身性慢性疾病引发的眼底病变能够早期发现和识别，降低并发症的发生率。与官渡区人民医院、昆明市第一人民医院建立双向转诊机制，依托上级医院专家支持，为慢病患者提供精准有效的医疗服务。

在规范开展现代医学慢病管理的同时，中心充分发挥中医药独特优势，应用中医特色技术开设中医减重门诊，利用针灸埋线、中频仪药物穴位导入、中药半身熏洗、穴位贴敷等中医适宜技术，对重点人群、高危风险人群、减肥及代谢综合征等形成了独具特色的中西医结合慢病防治体系，同时广泛应用中药饮片进行个体化辨证施治，重点调理慢病引起的各种并发症（如眩晕、失眠、便秘、水肿、周围神经病变等），改善患者生活质量，延缓疾病进展。

管理（管）

分级分层，个性化管理

中心组建了11个慢性病健康管理家庭医生团队按照分管区域每月进社区，为已建档管理的慢性病患者进行面对面随访、慢性病调药、健康咨询、健康教育、健康宣传、巡回医疗。对于病情稳定的患者，每季度进行随访；而对于病情不稳定或血糖、血压控制不佳的患者，则会增加随访频率，及时调整治疗方案。针对不同慢病患者的个体差异，制定灵活多样的个性化健康管理方案，分层目标设定。年轻患者：侧重生活方式调整（如减重、戒烟）和早期并发症预防；老年患者：以安全用药和防跌倒为重点，简化治疗方案以提高依从性。季节性干预：夏季重点关注高血压患者防脱水，提供电解质补充建议；冬季加强COPD（慢性阻塞性肺病）患者的呼吸道管理，发放家庭氧疗指导手册。中心高血压患者管理2020人，建档率100%，签约率99%，血压控制率93%；糖尿病患者管理643人，建档率100%，签约率99%，血糖控制率86%，糖尿病患者并发症筛查率79%。

暖心服务赢赞誉，锦旗见证医患情

这天， 中心慢病管理团队又收到了一份特殊的礼物—居民王叔叔亲手送来的绣有“精心治疗、贴心服务”的锦旗。这面红底金字的锦旗不仅承载着患者对医护人员的感激之情，更是对中心长期以来坚持“以人为本”慢病管理服务的生动褒奖。中心将始终秉持“以健康为中心，以居民需求为导向”的服务理念，用专业的技术、贴心的服务、持续的创新，为社区居民的健康保驾护航。一面锦旗，一份信任；一封感谢信，一份责任。中心全体医务人员将继续用真心、爱心和责任心，守护社区居民的健康，让慢病管理真正成为居民健康的“守护伞”。

结语

在实践过程中，我们深刻认识到，慢病管理不仅是医疗技术的应用，更是“以患者为中心”服务理念的体现。通过家庭医生签约、定期随访、个性化干预等措施，我们与社区居民建立了更紧密的信任关系，帮助患者树立了科学防治理念。同时，多学科协作模式的推行、医联体资源的整合，以及智能健康设备的应用，为慢病管理提供了更高效的技术支撑。

慢病防治任重道远，但关乎百姓健康福祉，我们责无旁贷。中心将继续以“防-筛-管-治”一体化模式为抓手，以居民健康结局改善为衡量标准，努力打造更具人文关怀和实效性的慢病管理体系，为推进“健康中国”战略在基层落地贡献力量。我们坚信，在各级部门的支持下，在团队的不懈奋斗下，慢病专科建设必将迈向更高水平，助力实现“小病在社区、慢病有管理、转诊有路径”的基层医疗卫生服务目标！

云南省昆明市官渡区官渡街道社区卫生服务中心供稿

校审：刘顺琴