心脏代谢疾病的综合管理：从控制达标到依从性优化

心脏代谢疾病（Cardiometabolic diseases, CMD）是2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会的热点话题之一。今年的年会围绕CMD展开多场讨论，涵盖了疾病负担、全球挑战、疾病管理策略、单片复方制剂（Single pill combination, SPC）以及动静脉疾病相关性等多个维度。本文将对这一热点话题进行汇总报道。

过去60年，全球人均预期寿命实现显著提升。从1960年的约54岁增长至2019年的73岁，增幅达19年，但人们处于较差或中等健康状态的生命占比仍维持在约50%。“长寿但不健康”成为全球普遍面临的健康困境1。

心脏代谢疾病管理面临的挑战

CMD负担沉重，控制率低

全球CMD患者超25亿。其中，心血管疾病（Cardiovascular diseases, CVD）导致超30%的人群发病与死亡，是全球首要致死病因。据估计，2050年CVD死亡将达3560万。此外，全球7亿慢性肾脏病（Chronic kidney disease, CKD）患者，每20例死亡中就有1例由其导致；全球超4.6亿成年人患有2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM ），其中40%合并CKD，且59%的T2DM患者未接受规范治疗1。欧洲、拉美、中东等地区“极高危患者”占比高达30%-87%，但CMD核心疾病控制率普遍偏低：高血压控制率仅24%-26%，血脂异常控制率8%-26%，T2DM控制率37%，且59%的T2DM患者未接受规范治疗2。

医疗体系碎片化，与患者需求脱节

现有医疗体系按专科划分（如心脏科、内分泌科、肾内科、神经科等），呈孤岛式运作模式。但心脏代谢疾病患者常同时合并多种疾病（如T2DM患者合并CVD与CKD），专科间的割裂导致治疗方案缺乏协同性，难以实现对患者全周期、多维度的有效管理1。

依从性不足是核心制约

全球CMD患者药物依从性不足50%，而良好依从性可降低21%长期死亡风险3。多药联用（如3种以上药物）、治疗方案复杂、医患沟通不足是主要障碍，尤其CVD合并症多的患者，需同时服用降糖、降压、降脂、护肾药物，服药复杂度飙升，进一步加剧依从性困境1。

心脏代谢疾病防治的关键：危险因素控制达标，治疗依从性优化

多手段多途径将心脏代谢风险控制达标

CMD的核心是“共病关联”—— 高血压、T2DM、血脂异常均通过“RAAS 激活 - 氧化应激 - 内皮功能障碍”相互影响，单独管理某一疾病无法阻断病理链，需“多风险因素同步控制”。单一风险控制仅能降低部分CVD风险，联合控制多项危险因素才能最大程度上降低整体风险1。

尤其对 T2DM患者而言，单一危险因素控制难以阻断疾病进展。基于亚洲糖尿病联合评估（JADA）登记研究数据，早期通过多手段、多途径对心脏代谢风险进行综合管理，是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险、改善预后的关键策略4。心脏代谢风险的核心诱因集中于血糖、血压、血脂三大维度，即“ABC 模型”，需将其作为综合管理的首要靶点，同时兼顾其他关联因素：

➤控糖（A，HbA₁c）：糖化血红蛋白A₁（HbA₁c）是反映长期血糖控制的金标准，其水平升高会直接加重血管内皮损伤、促进动脉粥样硬化。早期将HbA₁c控制在目标范围（如T2DM患者一般目标 < 7%），可降低 ASCVD 发病风险约8%，为后续风险管控奠定基础。

➤降压（B，Blood Pressure）：高血压是心血管事件的 “独立危险因素”，会持续冲击血管壁、加速斑块形成。对 T2DM 合并高血压患者，早期将血压控制在<130/80 mmHg（个体化调整），可使ASCVD风险降低13%，且能减少肾脏、眼底等靶器官损伤。

➤调脂（C，LDL-C）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的 “核心推手”，其水平越高，血管斑块形成风险越高。早期通过干预将 LDL-C 控制在目标值（如极高危患者<1.8 mmol/L），可使ASCVD风险降低14%，直接延缓血管病变进展4。

该研究数据清晰显示，单一危险因素达标对风险的降低作用有限，多靶点联合控制才能实现风险的“阶梯式下降”：仅实现“ABC”中某一项达标（如仅控糖或仅控压）时，ASCVD风险降低幅度仅为8% - 14%；实现两项指标达标（如“AB” “AC”或“BC”联合）时，风险降低幅度显著提升；当“ABC”三项指标全部达标时，ASCVD风险可直接降低30%，较单一指标控制的效果提升2 - 3倍；若在“ABC全达标”基础上，额外加入“戒烟”这一生活方式干预，风险降低幅度可进一步增至34%，凸显 “生理指标管控 + 生活方式调整” 联合的叠加收益。这一结果印证：心脏代谢风险的本质是“多因素协同致病”，仅靠单一手段无法打破风险链条，必须通过“血糖 + 血压 + 血脂 + 生活方式”等多途径联合，才能从根本上切断代谢紊乱与心血管损伤的恶性循环4。（见图1）

图1 糖尿病的ABC模型 多手段多途径综合管理心脏代谢风险

除此之外，提高公众对CMD风险的认知；在全场景予以干预；依托大数据构建“动态学习系统”，加速技术向临床转化；依赖科学评估工具精准管理等也是提高早期综合管理心脏代谢风险的重要手段1。

以单片复方制剂（SPC）为核心，实现多维度管理与依从性优化

SPC的优势：多靶点同时控制

CMD的核心特征是“多风险因素共存”，同时呈现多靶点多病理机制。单一药物仅能针对某一单一机制，而 SPC通过“多药物成分组合”实现“同步控制多靶点”，这是其最核心的临床价值优势。在药理学上，不同作用机制的小剂量药物协同，以降压药物为例，药理学上以“血管扩张 + 容量减少”的联合，降压效果优于单一药物大剂量（如2mg 培哚普利 + 0.625mg吲达帕胺的降压幅度，超过4mg培哚普利单药），可达到甚至超过“单一大剂量药物”的效果，同时降低单一药物大剂量使用的不良反应风险5。具体优势体现在：

➤全面控风险：以SPC（培哚普利 + 吲达帕胺）为例，与多药联用相比，冠心病事件降低14%，肾脏事件降低21%，全因死亡降低14%，心血管死亡18%6。

➤高疗效与经济性：SPC可安全降低CVD风险，而且成本效益优异，无论从健康收益还是经济成本角度，均具备广泛推广价值。意大利真实世界研究结果显示，1年总医疗成本：SPC 组 1,890欧元/人 vs 自由联合组2337欧元/人（p＜0.001），降幅 19.1%；间接成本：SPC 组CVD住院率降低（217 人次/千人 vs 270 人次/千人），减少住院、手术、检查等支出7。

➤显著提升依从性：简化用药方案（从“多药多片”到“每日一片”），解决传统治疗中“用药复杂导致漏服、停药”的痛点。对比传统自由联合用药，SPC可大幅提升治疗依从性。一项高血压SPC与自由联合用药对照研究结果发现，SPC将依从性比例提升了138%（SPC 组 59%，联合组 25%）； SPC使停药风险降低 41%（ SPC 组停药率 31%，联合组 53%）8。

基于诸多临床获益证据，2024 ESC 高血压指南明确高血压患者 “初始即启动 SPC”—— 推荐低剂量双药 SPC（ACEI/ARB+CCB / 利尿剂）作为首选，3 个月未达标则升级为三药 SPC，必要时加用β受体阻滞剂；核心目标是“3 个月内达标”，降低CVD发病率和死亡率9。

提高SPC使用率，改善依从性

尽管单片复方制剂已展现出突破可及性瓶颈的潜力，但其在全球的应用存在严重不足的问题。在欧洲， SPC应用方面存在不足：高血压患者SPC使用率为 50%-55%；血脂异常患者SPC使用率为 4%-12%；糖尿病患者SPC用率为 23%2。其中，政策支持不足、医生认知偏差、患者信任度低是 SPC 应用障碍的主要原因1，7。

基于此，ESC指南均提出了值得被心血管代谢疾病领域借鉴提高依从性的建议：推荐移动健康干预（如使用短信、应用程序、可穿戴设备）来改善患者对健康生活方式和药物治疗的依从性。推荐简化药物治疗方案（如使用固定剂量复方制剂）来提高患者对药物的依从性（Ⅰ，B）。并指出单药复方制剂可能改善药物使用、依从性以及整体风险因素控制10-11。

在传统医学认知中，心血管疾病往往聚焦于动脉系统，然而，静脉系统在心血管健康中的角色正逐渐受到重视，本次大会对此也有相关讨论。最新研究表明，慢性静脉疾病（CVD，也指慢性静脉功能不全）与传统的心血管疾病之间存在着不容忽视的联系12-16。

重视非传统心血管风险，发现静脉疾病与心血管疾病的隐秘关联

从流行病学角度来看，以静脉曲张为例，Framingham研究12对5209名30至62岁的男性和女性进行了长达2年的观察，结果显示，患有静脉曲张的人群在冠心病、心力衰竭、卒中和间歇性跛行等方面的发病率显著高于无静脉曲张者。此外，一项针对9923名无心血管疾病的个体进行的古腾堡健康研究发现13，慢性静脉功能不全（CVI，C3-C6阶段）是10年心血管风险的独立预测因子，且与全因死亡率密切相关。

在具体疾病关联上，芬兰Tempere的研究14表明，静脉曲张患者心力衰竭的发病率和患病率均高于无静脉曲张人群。台湾的国家健康保险项目数据15也揭示，静脉曲张与外周动脉疾病存在关联。另一项研究16指出，与无静脉曲张的患者相比，有静脉曲张的患者全因死亡率和心血管事件的风险更高。

由此可见，慢性静脉疾病并非孤立存在，它与慢性冠状动脉综合征、外周动脉疾病、心力衰竭等传统心血管疾病以及高血压、血脂异常、糖尿病等心血管疾病危险因素相互交织，共同构成了一个更为复杂的心血管疾病连续体。这一发现提示我们，对于心血管疾病的管理，同时需要将静脉疾病纳入考量，以实现更全面、更精准的治疗策略，提升患者的生活质量。

总结

心脏代谢疾病的复杂性决定了“单一专科、单一药物、晚期干预”模式的局限性。CMD防控已从“单一疾病治疗”转向“多风险因素综合管理”，从“晚期干预”转向“早期强化”，从“复杂多药”转向“简化 SPC”。唯有以“提升控制率和依从性”为核心，以SPC为关键治疗工具，整合“多学科协作、技术赋能、患者教育”等多元手段并关注非传统印象中可能带来心血管疾病危险因素的疾病，实现多风险因素同时控制、全周期治疗依从性保障，才能打破长寿但不健康的困境，切实降低全球心脏代谢疾病负担。

参考文献：

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8. Agnieszka. Hypertension management with single pill combinations: the urgent need for control and adherence. ESC Congress, 2025.

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15. Chang SL, Huang YL, Lee MC, Hu S, Hsiao YC, Chang SW, et al. Association of Varicose Veins With Incident Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease. JAMA. 2018 Feb 27;319(8):807-817.

16. Gianesini S, De Luca L, Feodor T, et al. Cardiovascular Insights for the Appropriate Management of Chronic Venous Disease. Adv Ther. 2023;40:5137–5154. doi:10.1007/s12325-023-02657-0.

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