优化心绞痛的全程管理：全面诊断、早期优化治疗与长期依从性——基于ESC 2025的最新解读

心绞痛是临床上最常见的冠心病表现之一，患者常会感到胸口压迫、疼痛甚至呼吸困难。很多人以为它只是“累出来的胸闷”，但实际上，心绞痛往往意味着心脏的血液供应出现了障碍。如果未能及时识别和规范管理，可能进展为心肌梗死甚至危及生命。随着人口老龄化和生活方式的变化，心绞痛患者数量逐年上升。如何实现早期精准诊断、循证规范治疗以及长期依从性管理，已成为心血管领域的重要课题。

在刚刚结束的 ESC Congress 2025上，专家们基于最新研究成果，提出了“全程管理”的系统化思路。本文将聚焦最新进展，为优化心绞痛患者的诊疗与长期管理提供参考。

诊断：精准化的开端

在ESC Congress 2025的讨论中，慢性冠状动脉综合征（CCS）的诊断思路被进一步拓展。以往的“稳定/不稳定”二分法逐渐让位于连续谱和机制导向的理解。《2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征管理指南》提出，应在传统临床评估的基础上，结合风险因子加权临床可能性（RF-CL）模型和冠状动脉钙化积分（CACS），并利用CCTA（冠状动脉计算机断层扫描成像）、CMR（心脏磁共振成像）、FFR（冠脉血流储备分数）等多模态工具，动态评估患者的缺血风险。这样不仅有助于发现显性阻塞性病变，更能识别无阻塞性冠状动脉疾病（Ischemia with No Obstructive Coronary Artery disease，INOCA）和无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries， MINOCA）这一特殊群体。这些患者尽管在造影中未见明显狭窄，但依旧属于慢性冠脉疾病谱系。指南与大会报告均指出，对于有胸痛或缺血症状的患者，应主动考虑到INOCA和MINOCA的可能，结合CCTA、CMR、FFR等进一步检查明确病因，并参照心绞痛的管理原则进行系统性抗缺血治疗与危险因素控制，从而减少症状负担并改善预后1,2。同时，有学者呼吁更新缺血综合征的术语，更强调缺血负荷与功能学异常，从而推动诊断策略从“有无狭窄”走向“全方位病理机制”的精准识别2。这些更新为后续治疗策略奠定了科学基础。

治疗：机制导向的联合策略

《2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征管理指南》提出了以病理机制和症状严重程度为基础的机制导向联合治疗思路，为心绞痛管理勾画了新的逻辑框架。其核心思想是依据病理机制与症状严重程度，合理搭配多类药物：血流动力学类药物如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂改善心肌供需平衡，而代谢改善类药物如曲美他嗪则通过调控能量代谢缓解缺血损伤1。指南同时强调，对于INOCA和MINOCA等虽无明显狭窄但仍存在缺血症状的患者，抗缺血治疗同样重要。在这一类人群中，代谢改善药物的作用尤为突出，可作为机制互补的关键环节，与血流动力学药物联合应用以改善症状和生活质量1,2,4。此外，大会报告也进一步强调，这种机制互补的联合不仅能够更快缓解症状，还在改善长期预后方面具有重要价值3。

这一思路在COMBINE研究中得到了直接验证。该研究纳入578例新诊断（平均1.0±1.0个月）的稳定型心绞痛患者，这些患者在入组时每周心绞痛发作高达5.7±5.3次，提示早期且症状频繁的高负担状态。在此背景下，研究设计为在已接受血流动力学类抗心绞痛药物但仍有心绞痛症状的基础上，早期加用曲美他嗪治疗，以评估联合治疗的有效性与耐受性。结果显示，这种早期联合治疗不仅使患者的西雅图心绞痛问卷（SAQ-7）评分从基线的39.2分快速提升至4个月的78.4分（p<0.001），症状和生活质量显著改善，而且心绞痛发作频率和CCS分级在两周即见下降。超过九成患者和医生对疗效与耐受性均表示满意4。这一结果凸显了早期联合代谢改善药物的临床价值，也印证了指南所强调的机制互补治疗在实际诊疗中的意义。

图1 早期联合治疗对SAQ-7评分的改善

图2 早期联合治疗对心绞痛发作次数的改善

依从性：长期管理的核心挑战

尽管诊断和治疗不断优化，依从性仍是长期管理中的关键难题。在大会报告中，患者代表强调现实中常见的三大障碍：其一是多药并用带来的复杂性与经济负担；其二是长期服药相关副作用；其三是生活方式干预难以坚持5。2024 ESC指南指出，改善依从性的核心在于“以患者为中心”，包括优化联合用药方案、探索长效或复方制剂、强化医患沟通与随访1。

实际病例也为我们提供了启示。在大会的临床案例分享中，专家通过不同情境展示如何在药物治疗、介入治疗与生活方式管理之间进行个体化平衡3。根据《2024年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征管理指南》与患者视角报告，提升依从性不仅依赖患者自身的坚持，更需要在治疗方案设计中减少障碍。具体措施包括：简化多药并用、采用长效或复方制剂以降低复杂性，以及关注药物耐受性，从而减少因副作用导致的停药1,5。这些策略若能落实，将显著改善长期疗效。由此可见，依从性不仅是简单的服药问题，更是涉及教育、管理和生活方式改变的全方位挑战。

ESC 2025的最新讨论与2024 ESC指南的更新，共同构成了一个完整的路径：从精准诊断出发，依托机制导向的联合治疗实现供需与代谢的双重调控，再通过优化依从性保障长期疗效。在这一框架中，曲美他嗪等代谢改善药物与血流动力学药物的早期联合，不仅在临床试验证据中得到印证，更为实际管理带来了新的信心与方向。未来，随着代谢调控、抗炎干预及个体化影像学的进一步应用，心绞痛管理有望进入一个更精准、更综合的新阶段。

参考文献：

1. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.

2. Chest pain with nonobstructive coronary disease（ “MINOCA–INOCA: how to diagnose? what to do?”；“Time to change terminology of ischaemic syndromes”）. ESC 2025.

3. Cutting to the Core – Chronic coronary syndrome（ “Investigations and treatment for patients with chronic coronary syndrome”；“Illustrative cases in chronic coronary syndrome”） . ESC 2025.

4. Combination therapy rapidly improves symptoms and quality of life in recently diagnosed angina patients

5. Challenges in the implementation of therapies for long-term management in coronary artery disease – patient perspective. ESC 2025.

M-VASTA-CN-202509-00001