癫痫未如实告知为由拒赔重疾险，君审律所在广东广州法院成功获赔

重大疾病保险是家庭风险保障的重要基石，但“健康告知”往往成为理赔路上的一道坎。保险公司因投保人“未如实告知”而拒赔的案件屡见不鲜，其中如何认定“如实告知”的范围和影响，是司法实践中的核心问题。近日，君审律所代理的一起因“癫痫”病史未告知而引发的重疾险拒赔案，在广东省广州法院迎来胜诉判决，成功为客户挽回64万元重大疾病保险金。

案件背景

2019年，陈女士（化名）在广州为其子小明（化名，时年5岁）购买了一份重大疾病保险。投保时，在健康告知栏目“被保险人是否曾有抽搐、惊厥、癫痫、脑炎、脑膜炎等神经系统疾病”一项中，陈女士勾选了“否”。2022年，小明被确诊患有“恶性脑肿瘤”，并进行了开颅手术。陈女士依约向保险公司申请理赔。

保险公司经调查发现，小明在投保前一年（2018年）曾因一次“发热伴抽搐”在医院门诊就诊，病历记载“疑诊热性惊厥”，但未确诊为癫痫，后续也未持续治疗。保险公司据此认为，陈女士在投保时故意隐瞒了重要病史，未履行如实告知义务，严重影响其承保决定，因此作出解除保险合同并拒绝赔付的决定。

争议焦点

本案的争议焦点在于：

1. 陈女士未告知的“热性惊厥”病史，是否属于足以影响保险公司承保决定的“重要事实”？
2. 该未告知的病史，与后来发生的“恶性脑肿瘤”保险事故之间是否存在因果关系？
3. 保险公司是否履行了明确具体的询问义务？

诉讼过程

君审律所律师接受委托后，深入研究了案情，并从医学和法律两个层面构建了辩护策略：

1. 医学层面：区分“热性惊厥”与“癫痫”：律师调阅了大量医学文献，并申请医学专家出具意见。权威观点表明：热性惊厥是婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病，通常发生在发热初期，绝大多数预后良好，不会转变为癫痫，更与脑肿瘤无明确关联。而癫痫是一种慢性脑部疾病，以反复出现的癫痫发作为特征。两者的病因、预后和临床意义完全不同。保险公司将“热性惊厥”等同于“癫痫”进行询问，本身就是不专业的，投保人基于普通人的常识和理解，认为一次性的热性惊厥不属于“癫痫”等神经系统疾病，并无不当。
2. 法律层面：未告知内容非“重要事实”且无因果关系

• 非重要事实：根据《保险法》第十六条，未如实告知的内容必须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。一次性的、良性的“热性惊厥”病史，对于承保重大疾病保险的风险评估通常不产生实质性影响，不属于法律意义上的“重要事实”。
• 无因果关系：保险事故是“恶性脑肿瘤”，其与多年前的“热性惊厥”在医学上无任何因果联系。保险公司无法证明，如果其知悉该病史就会拒绝承保或加费承保。

1. 询问方式存在瑕疵：保险公司的询问将“抽搐、惊厥、癫痫”等不同严重程度的概念并列询问，过于笼统，导致投保人难以准确判断告知范围，负有提示不清的责任。

法院判决

广州法院经过审理，采纳了君审律所的观点，认为：

1. 原告陈女士未告知的“热性惊厥”病史，属于婴幼儿常见病症，与本次所患“恶性脑肿瘤”无关联性。
2. 被告保险公司未能举证证明该病史属于“足以影响承保决定”的重要事实，也未能证明若知悉该病史就会作出拒保或加费的决定。
3. 保险公司的询问方式过于概括，易引发误解。
   综上，法院认定保险公司以“未如实告知”为由解除合同的行为无效，判决其向被保险人支付重大疾病保险金64万元。