E生乳意｜晚期HR+乳腺癌遇见口服SERD：一例创新联合用药的长效安全答卷

前言

内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂是目前雌激素受体阳性（ER+）/人类表皮生长因子受体2阴性（HER2-）乳腺癌患者的一线标准治疗方案。然而，部分患者会出现内分泌耐药，导致疾病进展。其中，ESR1突变是导致内分泌耐药的重要机制之一。口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）药物可有效克服ESR1突变1，以Elacestrant为代表的新型口服SERD药物在内分泌耐药患者中已显示出较传统内分泌治疗更显著的疗效2。

本文聚焦于一例ER+/HER2-患者的诊治经过。本例患者2015年2月确诊乳腺癌，2020年4月出现多发转移，经历内分泌、CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、化疗、抗体偶联药物（ADC）治疗，在ADC治疗过程中因检测出ESR1突变，于2024年8月27日开始使用Elacestrant联合德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗，耐受性良好，并且在治疗3个月之后，患者达到部分缓解（PR）。医脉通特别邀请了本例患者的主治专家——廖宁教授，深入探讨为本例患者选择Elacestrant治疗的考量因素，及对其疗效和安全性的专业评价。

病例介绍

• 患者情况（2024年8月，入组前）

患者，女，41岁；初潮15岁，末次月经2023年4月；身高164cm，体重59.9kg，既往有肝功能不全、高胆固醇血症、肺栓塞、肾功能不全、贫血。

• 早期诊疗经过

2015年2月右乳腺癌改良根治术。术后病理提示：右乳浸润性导管癌Ⅲ级；免疫组化：ER 3+，孕激素受体（PR） 2+, HER2-, Ki67 25%；淋巴结转移：23/25；分期为pT4N3M0 ⅢC。患者术后接受TAC方案（紫衫类+蒽环类+环磷酰胺）化疗（共5个周期），放疗（50Gy/25F），卵巢去势（OFS）+阿那曲唑。于2020年复发。

• 复发转移诊疗经过

患者晚期经历了内分泌、CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、化疗、ADC治疗，具体过程详见图1。

图1 患者复发转移治疗经过

患者于2024年8月进行基因检测，结果显示：ESR1突变；既往影像学提示患者有肝多发转移、淋巴结及骨转移；ECOG评分为1分，符合EMERALD入组标准，于2024年8月27开始加用Elacestrant治疗，每次345mg，QD，随餐口服，同时使用骨改良药物、依洛尤单抗等对症支持治疗药物。患者于2024年11月进行电子计算机断层扫描（CT），发现转移灶“明显缩小，部分似消失”；淋巴结缩小；达到PR。患者于2025年1月21日影像学评估为疾病稳定（SD），ECOG评分为2分；2025年4月22日评估为SD。

在Elacestrant治疗过程中，用药初期出现轻微的恶心、呕吐、乏力，给予口服止吐治疗即可缓解，乏力未予特殊处理，后自行缓解。后续治疗过程中：患者于2024年11月6日至10日期间出现发热（39℃），予以头孢类药物+中药退热（外院）；2024年12月8日至24日期间出现左上颌骨骨髓炎，进行手术+抗生素治疗（停药9天）；2025年2月10日至18日期间出现淋巴结肿大伴发热，予布洛芬对症处理后稳定。结合EMERALD研究安全性数据综合评估，未发现上述事件与Elacestrant相关。

专家点评

医脉通：请您简单介绍一下这位患者的一个诊治经过，并谈谈这个病例给您印象最深刻的地方？

廖宁教授

广东省人民医院

这是一位41岁的女性乳腺癌患者，初潮年龄是15岁，末次月经在2023年4月，本例患者合并肝功能不全、高胆固醇血症、肺栓塞、肾功能不全及贫血。2015年2月确诊右乳浸润性导管癌Ⅲ级；术后的病理提示ER 3+，PR 2+，HER2-，Ki67 25%，伴淋巴结转移（23/25），分期为pT4N3M0 ⅢC期。患者术后接受了辅助化疗及放疗，同时应用OFS联合阿那曲唑，在术后5年出现复发。

患者复发转移后治疗过程如下：

• 2020年4月，患者出现复发转移，一线使用氟维司群联合戈舍瑞林治疗。2021年5月加用阿贝西利。

• 2022年6月，二线治疗采用戈沙妥珠单抗联合PD-1抑制剂。

• 2023年8月，三线治疗使用阿培利司治疗，但因严重毒性停药。

• 2023年10月，四线治疗使用阿那曲唑联合另一种CDK4/6抑制剂（瑞波西利）治疗。

• 2024年1月，五线治疗使用多西他赛联合卡培他滨的化疗方案。

• 2024年5月，六线治疗使用T-DXd。

患者于2024年8月检测出ESR1突变，符合真实世界研究入组标准，入组后开始使用口服Elacestrant（345mg，QD）联合T-DXd治疗。2024年11月，CT提示肝转移灶明显缩小（部分疑似消失）、淋巴结缩小，评价是PR。后续影像学结果评估为SD。安全性方面，2024年11月至2025年6月期间出现的发热、上颌骨骨髓炎、淋巴结肿大等症状，经综合评估均与Elacestrant无关，提示本例患者应用Elacestrant的安全性良好。

这个病例给我印象最深的地方有几点。首先，患者在经过5年治疗后，于2020年复发，提示多个器官远处转移，患者晚期二线治疗进展后，难以有效控制肿瘤进展。直至2024年8月，患者检测出ESR1突变，入组了Elacestrant的研究，使用T-DXd联合Elacestrant治疗。其次，Elacestrant联合T-DXd治疗的疗效显著，在该方案使用3个月后，达到了PR。最后，在Elacestrant治疗期间，患者的耐受性良好，如发热、上颌骨骨髓炎、淋巴结肿大等不良事件（AE），经判定均与Elacestrant无关。

医脉通：本例患者在晚期的二线治疗之后也尝试了很多的治疗方案，但是她PFS都没有超过半年，在后续T-DXd治疗过程当中也检测出患者是伴随有ESR1突变的，那么您选择Elacestrant和T-DXd联用，也想请您分享一下您是如何考量的？

廖宁教授

广东省人民医院

首先，从疗效角度考量，Elacestrant单药疗效显著。本例患者基因检测出ESR1突变，提示对内分泌治疗耐药。而Elacestrant作为新型口服SERD类药物，可精准靶向ESR1突变，有效抑制突变型ERα活性，降解ERα受体，是ESR1突变人群的优选治疗方案之一。EMERALD研究显示，Elacestrant的中位无进展生存期（PFS）显著优于标准治疗组（HR=0.70），尤其是在ESR1突变亚组中，其优势更为突出（HR=0.55，P=0.0005）；在既往内分泌治疗+CDK4/6抑制剂治疗≥12个月且ESR1突变的患者，其单药PFS可达8.61个月2, 3。本例患者在治疗3个月后，疗效评价为PR，转移灶缩小，疾病得到有效控制。

其次，安全性也是治疗选择的关键考量因素之一。本例患者在复发后经过多线治疗，体质较差。而Elacestrant的口服耐受性良好，EMERALD研究显示，其最常见的任何级别AE为恶心（35.0%）、呕吐（19.0%）和乏力（19.0%），与AI、氟维司群等常用内分泌治疗药物的可控AE相似2。本例患者在接受Elacestrant治疗初期曾出现轻微的乏力、恶心、呕吐，这些反应均可控，整体耐受性良好。

最后，随着T-DXd在HR+/HER2-low乳腺癌中的应用逐步深入，越来越多的研究开始探索内分泌治疗联合T-DXd以进一步提升疗效。Elacestrant作为口服SERD类药物，其安全性良好，或许可与T-DXd起到协同作用，进一步提升疗效。因此，本例患者检测到ESR1突变后，我们考虑为患者加用Elacestrant。临床实践证明，本例患者在接受Elacestrant治疗后快速起效且耐受性良好，这也为未来关于Elacestrant联合策略的探索提供了可参考的方向和证据。

医脉通：Elacestrant作为靶向ESR1的新型策略，您认为此类型的患者最适合考虑的治疗方案，也想请您结合本例患者的实际情况，来谈谈Elacestrant的安全性优势？

廖宁教授

广东省人民医院

在安全性方面，Elacestrant的AE较轻微，安全性整体可控，本例患者在前期经过多线治疗，体质较差的情况下使用Elacestrant，只在用药初期出现轻微的恶心和呕吐，给予口服止吐治疗即可缓解。同时出现的乏力也并未影响患者正常生活，未予特殊处理，后来自行缓解。此外，Elacestrant并不影响合并症管理，患者同时使用骨改良药物、地舒单抗等对症治疗药物时，未出现相互作用。

医脉通：您认为Elacestrant为代表的这类口服SERD类药物在乳腺癌治疗，尤其是晚期乳腺癌治疗当中有怎样的应用前景和趋势呢？

廖宁教授

广东省人民医院

随着检测技术的不断进步和新型药物的不断涌现，乳腺癌已步入分子分型的精准诊疗时代。针对ESR1突变的内分泌耐药患者，Elacestrant成为优选方案。

作为内分泌治疗的一种，以Elacestrant为代表的口服SERD类药物因其良好的耐受性，具有广阔的联合应用前景。例如Elacestrant正在开展多项II期临床研究，旨在探索其与CDK4/6抑制剂、卡匹色替等靶向药物的联合应用策略，这些研究探索有望为Luminal型乳腺癌患者带来更优的治疗选择。

此外，Elacestrant贴合乳腺癌“慢病化管理”策略，其口服片剂提升了患者的依从性，更加适合晚期乳腺癌患者的长期维持治疗；同时，口服剂型可以满足多种口服药物的联合应用场景。

目前，Elacestrant已在海南博鳌、粤港澳大湾区这些国家批准的先行先试药品特区可及，患者可通过“海南乐城”、“港澳药械通”政策在指定医疗机构申请使用，提升了国内特定患者人群的药物可及性，本案例患者正是通过该途径获得治疗。

未来，除了可探索Elacestrant在更前线治疗中的应用潜力，还可以进一步探索其与ADC、CDK4/6抑制剂等靶向药物的联合用药，为患者带来更好的生存获益、更优的生活质量，这也正是广大乳腺癌领域医生奋斗的使命与目标。

专家简介

廖宁 教授

• 医学博士，教授，博士生导师

• 广东省人民医院外科乳腺科行政主任

• 广东省医师协会乳腺专科医师分会主任委员

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）常务委员

• 国际肿瘤学预防和治疗学会(ISOPT)公共教育主任

• 美国肿瘤外科学会（SSO）国际理事会理事

• 国际前哨淋巴结学会（ISNS）国际理事会理事

• 美国癌症研究协会（AACR）中国区顾问

• 国家卫生健康委员会医政司《乳腺癌诊疗规范》编写组成员

• 国家卫生健康委员会合理用药专家委员会抗肿瘤药物专业组成员

• 美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤临床实践指南乳腺癌（中国版专家组成员

• 圣加仑早期乳腺癌治疗国际共识指南（中文版）专家组成员

参考文献

1. 李彬,等. 中国癌症杂志,2025,35(3)273-282.

2. Bidard FC, et al. J Clin Oncol. 2022 Oct 1;40(28):3246-3256.

3. Bardia A, et al. Clin Cancer Res. 2024 Oct 1;30(19):4299-4309.

撰写：ICEY

审校：ICEY

排版：Kenken

执行：Squid

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