减少尿蛋白的3类药物

▍来源：赛柏蓝药店

▍作者：张泰胜（海南医科大学附属琼海医院 内分泌代谢科 主治医师 ）

尿蛋白异常是日常体检中常见的肾脏功能指标异常现象。蛋白尿特指尿液中蛋白质含量异常升高，其检测对于评估肾脏健康状况具有重要意义。在生理状态下，肾小球滤过膜具备选择性滤过功能，能够允许正常大小的蛋白分子透过，同时阻止大分子蛋白质的通过，从而维持尿液中蛋白质浓度于正常水平。

然而，一旦肾脏遭受损伤或病变，肾小球的滤过功能将受到干扰，导致大分子蛋白质透过滤过膜进入尿液。当尿液中蛋白质的排泄量超过特定阈值时，即可诊断为蛋白尿。

随着糖尿病、高血压、高脂血症等慢性疾病的患病率逐渐升高，慢性肾病脏（CKD）的患病率也在逐渐升高，继发性CKD的患病率也在升高，延缓CKD进展，减少尿蛋白，是当前治疗的一大策略。

这些减少尿蛋白的药物，你知道几个？

一、非奈利酮

盐皮质激素受体（MR）在肾脏、心脏及血管组织中均有表达。在糖尿病性慢性肾脏病（CKD）患者中，MR的过度激活促进了肾脏和心脏组织炎症以及纤维化的发生与发展，进而导致了多种肾脏和心血管不良临床结局的出现。因此，阻断MR的过度激活对于预防和治疗不良肾脏和心血管结局具有至关重要的意义。

一种新型的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），即非奈利酮，已被研究证实对糖尿病合并CKD患者具有显著的肾脏和心血管保护效应。长期应用该药物能够显著降低患者的尿白蛋白/肌酐比值（UACR），同时对血钾水平的影响相对较小。

非奈利酮当前是改善CKD减少尿蛋白的有效药物之一，当前针对难治性高血压、心衰等反面也有一定效果。

适应症：

可适用于与2型糖尿病相关的的CKD成年患者（eGFR≥25至小于75mL/（min·1. 73m2）伴随有白蛋白尿，可降低eGFR持续下降、终末期肾病的风险）。

使用方法：

起始剂量为10mg ,每天一次，复查血清钾及肾功能无异常升高，可考虑增加剂量至20mg，每天一次。

注意事项：

鉴于非奈利酮主要可导致高钾血症（表1）。因此在治疗过程中重点监测血清钾，其次为肾功能。

表1 非奈利酮药物不良反应汇总表

二、血管紧张素II受体拮抗剂

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作为当前临床常规应用的基础药物之一，其降血压作用曾被广泛认可。然而，随着研究的深入，人们逐渐认识到该药物在抑制心室重塑方面亦具有重要意义。代谢性疾病之间往往相辅相成，互为因果。

随后的人们随着循证医学发现，ARB与血管紧张素转换酶抑制剂II（ACEI）的联合应用，能够有效降低尿蛋白水平，延缓CKD的进展，并延长患者寿命，改善疾病预后。因此，在糖尿病合并高血压的治疗策略中，ARB和ACEI已成为首选的降压及减少尿蛋白药物。此文以ARB为主。

作用机制：

1）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）通过与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）的结合以及血管收缩作用，导致血管阻力增加，进而引起血压升高。此外，AngⅡ还通过促进醛固酮分泌，增强肾小管对钠的重吸收，从而扩大血容量。ARB能够有效阻断AngⅡ与AT1R的结合，从而发挥降低系统性高血压的作用；

2）ARB能够直接作用于肾小球的入球小动脉和出球小动脉，有效降低肾小球内的高灌注、高滤过和高压力状态；

3）ARB能够通过调整异常的肾脏肾髓质压力，重新设定正常致密斑引发的肾小管-肾小球反馈（TGF）机制；降低入球小动脉中一氧化氮（NO）及扩血管性前列腺素的分泌，有效地纠正异常的血流动力学，从而达到预防和治疗肾小球高灌注、高压力、高滤过状态的目的。

ARB类代表药物：

替米沙坦片、缬沙坦胶囊、坎地沙坦酯片、奥美沙坦酯片、阿利沙坦酯片、美阿沙坦钾片、依普沙坦片、厄贝沙坦、氯沙坦钾。

应用时应注意以下几个问题：

①脱水患者禁用。

②孕妇禁用, 因可以引起胎儿畸形。

③双侧肾动脉狭窄患者禁用。

④与非甾体抗炎药物合用常加剧肾功能衰竭, 且易引起高钾血症, 故须密切监测肾功能及电解质变化。

⑤严重肾功能衰竭及肾小球滤过率进行性下降者避免应用。

⑥一般不与保钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。

⑦在高钾血症发生时，必须立即中断相关药物的使用，并遵循高钾血症的相应处理程序。

⑧为规避初始剂量引发的低血压效应，建议采取小剂量起始策略。对于并用利尿剂的患者，在添加ACEI或ARB时，应考虑暂时停用或减少利尿剂的剂量。

三、钠离子-协同转运蛋白-2受体抑制剂

钠离子-协同转运蛋白-2受体抑制剂（SGLT-2i）作为近年来新兴的降糖药物，展现出显著的心肾保护作用。随着循证医学的不断进步，SGLT-2i在心力衰竭治疗领域亦取得了显著成就，并已被纳入《中国糖尿病防治指南（2024年版）》作为一线治疗药物。

这类药物在治疗CKD及减少尿蛋白中发挥机制如下：

1）改善肾脏血流动力学：SGLT-2抑制剂能够抑制肾脏近曲小管对钠的重吸收作用，促进钠在远曲小管的输送，进而恢复球管反馈机制并改善肾小球高滤过状态；

2）改善氧化应激，抑制炎症和纤维化：SGLT-2抑制剂通过降低肾小管对钠和葡萄糖的重吸收，有效减轻肾小管的负荷，缓解其缺氧状态，进而降低肾小管损伤的风险，改善肾小管细胞的结构与功能；

3）改善血压：血压异常作为CKD及尿蛋白排泄增加的危险因素之一，SGLT-2抑制剂（SGLT-2i）已被证实能有效降低血压并改善疾病预后。其作用机制可能涉及体重减轻或负钠平衡导致的血管平滑肌松弛效应。此外，SGLT-2抑制剂对氧化应激和内皮功能障碍的改善作用亦可能是其疗效的重要组成部分；

4）减轻体重、减少尿蛋白及尿酸：SGLT-2i在促进尿糖排泄的同时，能够有效减轻体重，改善胰岛素敏感性，并对血尿酸及尿蛋白产生积极的反馈调节。

代表药物：达格列净、卡格列净、恒格列净、恩格列净、艾托格列净等。

注意事项：

SGLT-2i可引起的常见不良反应有：泌尿道感染、血糖不高型糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。使用过程中需定期检查血糖、尿常规、羟基丁酸。其次禁止SGLT-2i使用于1型糖尿病。

参考资料：

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[2]中国内分泌相关专家小组,非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用专家共识(2023)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(10):800-808

[3]中国内分泌相关专家小组,非奈利酮临床应用与药物监护中国专家共识[J],中国药业,2025,34(15):1-14

[4]非奈利酮药物说明书

[5]Wu X, Huang Y, Zhang Y, He C, Zhao Y, Wang L, Gao J. Efficacy of tripterygium glycosides combined with ARB on diabetic nephropathy: a meta-analysis. Biosci Rep. 2020 Nov 27;40(11):BSR20202391.

[6]季波,萧伟斌,肖俊峰.广东省血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）临床快速综合评价专家共识[J].今日药学,2023,33(S1):28-36.

[7]易伟,周静.ARB减少尿蛋白防治慢性肾脏疾病[J].江西医药,2009,44(10):1028-1030.

[8]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.

（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）

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