高天文教授：Ⅱ期黑色素瘤怎么治疗？

Ⅱ期黑色素瘤指肿瘤厚度超过2mm，还没有发生转移的阶段。Ⅱ期又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC（图1、图2、图3）。从摘自AJCC第七版的下表中可看出：未转移的黑色素瘤分期取决于肿瘤厚度及有无溃疡。对＞4mm又有溃疡的黑色素瘤，临床上只有约一半是ⅡC期，另一半就诊时已发生转移，分期进入预后更差的Ⅲ期或Ⅳ期黑色素瘤。

图1. IIA 2.5mm无溃疡

图2. IIB 2.9mm有溃疡

图3. IIC 5.2mm 有溃疡

表1：AJCC第七版黑色素瘤分期与肿瘤厚度及5年、10年生存率的关系

Ⅱ期黑色素瘤有那么可怕吗？如何能提高5年、10年生存期呢？从图4及表1 可以看出，II期黑色素瘤的生存率从AJCC第七版（2009）至第八版（2017）的数据已有了非常大的提高，最差的IIC期黑色素瘤10年生存率从8年前的39%提升到了75%。

自诊断起始（年）

图4. AJCC第八版国际黑色素瘤I 、II 期黑色素瘤患者生存图

整体说来，中国黑色素瘤的生存率远未达到AJCC第八版公布的水平，除了中国黑色素瘤以肢端、黏膜为主外，主要原因在于治疗不规范。如何做到规范化治疗呢？

1. 分级治疗：我国的黑色素瘤发病率很低，大多数皮肤科医生、外科医生、肿瘤科医生的职业生涯中，看到的黑色素瘤病例非常有限，对该病的认知肤浅。为此，中国抗癌协会在全国组建了黑色素瘤临床研究中心，几乎每个省都有分中心，这些中心的医生诊治过的患者较多，对黑色素瘤诊疗指南的学习、了解更深，能更妥当地进行治疗，我们强调II、Ⅲ、Ⅳ期的患者应尽可能转至这些中心治疗。

2. 按指南行前哨淋巴结检查：前面提及，肿瘤厚度＞4mm又有溃疡的黑色素瘤，临床上约一半前哨淋巴结已有转移，原发肿瘤相当于 “IB、ⅡA、ⅡB”期的黑色素瘤前哨淋巴结阳性率分别为17%、25%、35%左右。若未通过前哨淋巴结检查及时去除这些微转移并加强用药，这些患者已进入III期的患者被误按II期治疗，生存率必然降低。

3. 规范手术切缘：切除不足、手术中挤压、牵拉对预后均有影响。

4. 合理用药：ⅡB、ⅡC黑色素瘤术后辅助治疗唯一获批准的药物是干扰素α，国外只有干扰素α2b，国内的干扰素α1b比起干扰素α2b疗效好、副作用小，特别是对肢端型和黏膜型黑色素瘤，具有非常大的优势。干扰素α2b因副作用大、疗效差，在ⅡA期黑色素瘤临床试验中未获益而未被批准使用。我们在新版指南中已明确写入干扰素α1b用于ⅡA期黑色素瘤治疗。近期国外的临床试验发现，抗PD-1单抗在ⅡB、ⅡC黑色素瘤中获益，在中国黑色素瘤中是否也能获益则需等待临床试验证明。

5. 长期监测：我们要求II期黑色素瘤术后1年干扰素α1b停药后，需每月自检引流淋巴结及伤口周边达15年，10年内每年到医院行B超及CT检查，以及时处理好少数转移的肿瘤。

只要按指南规范化治疗，加之独特的国产干扰素α1b，相信我国的黑色素瘤5年、10年生存率超越国外水平是完全可能的。

文章来源：中国抗癌协会黑色素瘤专委会主任委员、西京医院皮肤科高天文教授